Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Тампонада сердца, что это?

Тампонада сердца и гемотампонада: что это такое, причины, характерные симптомы и лечение

Кардиальные структуры организованы крайне сложно. Однако именно такое устройство обеспечивает автономность работы на протяжении длительного срока.

Анатомическая область представлена не только мышечным органом, но также и перикардом — особой сумкой. Она заполнена небольшим количеством серозной жидкости-смазки (около 25 мл в среднем). Сама по себе структура обеспечивает нормальную сократимость сердца, удерживает его на одном месте и не позволяет ему смещаться.

Среди патологий перикарда может быть определена так называемая тампонада сердца, это когда в оболочке сумки скапливается экссудат или же кровь в результате травм грудной клетки или самого мышечного органа.

Суть патологического процесса заключается в компрессии кардиальных структур. Масс-эффект, создаваемый жидкостью, снижает сократительную способность сердца с одной стороны, с другой приводит к отмиранию тканей в результате вторичной ишемии.

Это потенциально летальное, неотложное состояние. Требуется срочная медицинская помощь, в условиях кардиологического стационара.

Перспективы излечения зависят от этапа поступления в больницу, также от основного заболевания или явления.

Механизм развития патологии

Как уже было сказано, суть патологического процесса заключается в сдавливании собственно кардиальных структур экссудатом или кровью.

Тампонада развивается в результате нескольких моментов. Наиболее частый вариант — полученная травма грудной клетки с повреждением самого сердца или перикарда. Возникает масс-эффект.

В норме количество серозной жидкости в полости сумки составляет 25 мл или чуть менее того, зависит от размеров органа (у женщин объем ниже).

При нормальном положении вещей давление в перикарде определяется нулем. По мере накопления экссудата или крови оно повышается. Постепенный рост количества не приводит к сиюминутному критическому состоянию. Сумка может вместить до литра жидкости, если процесс течет постепенно.

Внимание:

Как только показатель давления в перикарде сравнивается с таковым в желудочках, наступает остановка сердца без возможности срочной реанимации. Это почти гарантированная смерть больного.

Виды тампонады сердца

В зависимости от типа содержимого сумки, выделяют две формы патологического процесса:

  • Гемотампонада. Клинически менее распространена. Характеризуется выходом крови в перикард. Объемы зависят от интенсивности излияния.

Может развиться в итоге инфаркта, травм грудной клетки, разрыва крупных сосудов. Ассоциирована с худшим прогнозом, поскольку помимо компрессии сердца наблюдается еще и кровотечение.

В рамках срочного хирургического лечения нужно устранить сразу оба состояния, что сделать не так просто даже опытному врачу. Риск смерти составляет 60%. При резком нарастании объемов выходящей в перикард крови — почти 100%.

  • Экссудативная форма. Как и следует из названия, скапливается отделяемое. Какого рода — предстоит выяснить врачам.

Выпот образуется в результате воспалительных процессов в самом перикарде или сердечных структурах.

На качественную терапию есть больше времени. Исключение составляют случаи крайне агрессивных вариантов инфекционного процесса. Счет идет на часы.

Независимо от формы терапия строго стационарная, срочная. С применением оперативных методов. Только потом врачи разбираются в ситуации подробнее и назначаются поддерживающее лечение.

Как изменяется гемодинамика

В ходе патологического процесса наблюдаются генерализованные нарушения кровообращения во всем организме. Примерный механизм безотносительно типа характеризуется такими явлениями:

  • Пропускная способность правых отделов сердца существенно падает.
  • Давление в венах большого круга растет.
  • Поскольку жидкая соединительная ткань не способна беспрепятственно двигаться по сосудам, снижается сердечный выброс. Также подобное наблюдается по причине компрессии кардиальных структур, которые находятся на грани остановки.
  • Падает снабжение кислородом и питательными веществами всех тканей организма. Страдают почки, печень, головной мозг, также и сам миокард. Возникает ишемия, гипоксия.
  • В перспективе нескольких часов или максимум суток начинается острая полиорганная недостаточность. Если пациент не умер от остановки сердца, вероятность летального исхода в результате нарушения деятельности той или иной системы максимальна.

Времени на реакцию обычно недостаточно. Потому многие пациенты (около 40%) погибают в первые несколько суток от начала процесса.

Диагностика не представляет сложностей, но известны случаи посмертного определения фактора наступления гибели.

Причины скопления жидкости

Это наиболее распространенный тип патологического процесса. Лечится эффективно потому, как присутствует достаточно долгий манифестирующий период.

Примерный перечень факторов:

  • Сахарный диабет в фазе серьезной декомпенсации.
  • Нарушения работы щитовидной железы.
  • Терминальная стадия почечной недостаточности. В этом случае в дело вступает механизм малой эвакуации жидкости. Парный орган уже не способен к фильтрации. Отсюда генерализованные нарушения в работе систем, первым страдает сердце.
  • Ревматизм. Воспалительная патология, приводящая к деструкции кардиальных структур. Также прочие аутоиммунные процессы (системная красная волчанка, склероз).
  • Опухоли доброкачественного и злокачественного характера. Особенно, локализованные в самом перикарде. По мере гибели клеток возникает патологическая экссудация. Это своего рода защитный механизм. На фоне рака подобное явление выражено в максимальной степени. Даже при условии грамотного, комплексного лечения в стационаре шансы на выживание не высоки, что обусловлено резистентностью кардиальных опухолей к терапевтическим методикам.
  • Поражение сердца и сумки грибковыми агентами. Самый известный и распространенный — кандид. Заболевание носит спорадический характер. Может оказаться результатом патологий горла, дыхательных путей. Главная роль в деле развития инфекционных явлений отводится сниженному иммунитету.
  • Бактериальные болезни. В подавляющем числе случаев речь идет о туберкулезе (примерно 90% зафиксированных ситуаций). Вероятность подобного исхода максимальна у не леченых пациентов или при недостаточно действенной терапии. Чуть меньшая роль отводится половым инфекциям. Они отличаются крайней агрессивностью, способностью транспортироваться по всему организму и поражать отдаленные структуры. Гонококки, бледные (сифилитические) спирохеты хламидии и уреаплазмы.
  • Вирусные патологии. Особое значение имеет герпес нескольких штаммов (простой, генитальный, Варицелла-Зостер, Эпштейна-Барр, пятого типа и др.). Также на вовлечение перикарда в процесс способны агенты, провоцирующие краснуху, паротит и СПИД.

Выход экссудата относительно просто купировать. Тем более, что процесс длится достаточно долго.

Причины скопления крови

Причины всегда серьезны. Развитие состояния занимает считанные минуты, реже часы.

Среди факторов:

  • Обширный инфаркт с нарушением анатомической целостности сердца.
  • Проникающие и закрытые ранения органов грудной клетки.
  • Оперативные вмешательства на кардиальных структурах, диагностические мероприятия (в том числе и малоинвазивные). Риск такого травматичного исхода есть всегда, хотя и не большой.

Среагировать вовремя почти невозможно. На фоне массивного кровотечения компрессия оказывается дополнительным летальным фактором, сводящим шансы на выживание почти к нулю.

Симптомы тампонады

Характерные черты формируются постепенно, по мере прогрессирования процесса. Среди возможных проявлений:

  • Увеличение печени в результате стремительно развившейся недостаточности.
  • Асцит или скопление жидкости в брюшной полости.
  • Падение артериального давления. Не до критических отметок, примерные цифры у нормотоника определяются интервалом от 90 до 100 на 60-70 мм ртутного столба.
  • Синюшность кожных покровов, носогубного треугольника.
  • Тахикардия. Парадоксально, но на фоне ускорения сердечной деятельности пульс ослабевает, что свидетельствует в пользу неэффективности компенсаторного механизма.
  • Увеличение, набухание вен на шее.
  • Поверхностность дыхания, возможно его учащение на фоне полного покоя.
  • Слабость, сонливость.
  • Боли в грудной клетке, ощущение давления, тяжести.

Симптомы тампонады сердца экссудативного типа нарастают постепенно. Это определяет относительно высокие шансы на успешное лечение и сохранение жизни.

Признаки гемотампонады

В данном случае клиническая картина развивается в считанные минуты или часы, в зависимости от объема кровопотери и выхода жидкой ткани в перикард.

Среди симптомов:

  • Синкопальное состояние. Обморок. Глубина его зависит от характера патологических изменений. Обычно привести больного в чувства почти невозможно. А при успехе возникает рецидив. Заканчивается все сопором, комой.
  • Интенсивная, невыносимая боль в грудной клетке, обусловленная разрывом миокарда или крупного сосуда. На фоне полученной травмы подобное явление можно и не заметить.
  • Тахикардия при общем слабом пульсе. Частота сердечных сокращений составляет 100-120 ударов в минуту и выше.
  • Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. «Острый» больной выглядит как восковая фигура.
  • Тахипноэ. Типичный признак гемотампонады — учащение дыхания при парадоксальном пульсе: в момент набора воздуха он исчезает и не фиксируется.
  • Выраженное падение артериального давления. Уровень близок к критическому. По ходу прогрессирования процесса показатели тонометра продолжают снижаться. Сама по себе выраженная гипотензия может закончиться обмороком, комой. Смертью человека.
  • Набухание сосудов шеи. Свидетельствует в пользу роста давления в венах.

Второй вариант неотложного состояния называется гемоперикард или скопление крови в околосердечной сумке.

Диагностика

Ведением больных с подозрениями на тампонаду занимаются кардиологи или профильные хирурги. Пациенты нередко доставляются на скорой, реже госпитализируются в плановом или срочном порядке (при экссудативной форме). Обследовать человека нужно быстро, на счету каждая минута.

Примерный перечень мероприятий:

  • Первичный осмотр. Отмечается снижение интенсивности сердечного толчка или полное отсутствие такового.
  • Выслушивание звука. Определяется глухость тонов, неравномерность. Возможны признаки аритмии.
  • Измерение артериального давления. На фоне процесса оно пониженное. Также частоты сердечных сокращений. Речь идет о выраженной тахикардии. При попытках прощупать пульс возможны проблемы: интенсивность волн недостаточна для точной фиксации показателя.
  • Электрокардиография. Определяет множественные неспецифические отклонения функциональной активности, среди которых: деформация всех зубцов, уширение комплекса QRS, прочие. Наблюдается выраженная аритмия разного типа.
  • Эхокардиография. Определяет расширение границ мышечного органа. Также фиксируется жидкость в перикарде. Это основной признак патологического процесса. Дополнительно визуализируется повреждение сосудов. ЭХО-КГ считается золотым стандартом диагностики тампонады сердца.
  • Рентгенография грудной клетки. Для верификации диагноза и определения точных размеров кардиальных структур.

После оказания первой помощи, теми же методами (посредством эхокардиографии), проводится оценка эффективности лечения.

Благоприятный исход не гарантирует выживания, но дает надежду. Важно контролировать динамику процесса каждые несколько часов, затем частота становится реже.

Спорные случаи требуют расширенной диагностики. По возможности назначается МРТ. Этот способ ставит точку в вопросе происхождения явления.

Детальные изображения демонстрируют все анатомические дефекты кардиальных структур. Возможно применение контрастного препарата на основе гадолиния.

Методы лечения

Пути два: этиотропная терапия и симптоматическая помощь. Оба равноценны, к ним прибегают одновременно. Первая задача — купировать острое состояние. Разрешение патологического процесса возможно только оперативным способом.

Вариантов несколько:

  • Пункция перикарда, дренирование околосердечной сумки под контролем ультразвукового датчика.
  • Ушивание пораженного сосуда или области сердца для прекращения кровотечения.
  • Протезирование участка артерии.

В рамках лечения экссудативной разновидности тампонады возможна установка дренажа длительного ношения. Убирают его после устранения первопричины болезненного явления.

Выведение жидкости — это не все. Этиотропная терапия медикаментозная и включает в себя:

  • Применение противовирусных препаратов, антибиотиков, медикаментов для борьбы с грибком. В зависимости от типа инфекционного процесса.
  • Применение гормональных препаратов, оперативные пути коррекции патологий эндокринного профиля.
  • Злокачественные и доброкачественные опухоли. Хирургическая методика, лучевое, химиолечение.

Способы требуют срочности, потому времени на длительные раздумья нет.

Возможно проведение операции прямо на перикарде. Подобное требуется при рецидивах тампонады в рамках предотвращения повторных явлений.

Прогноз

Вероятность летального исхода зависит от формы патологического процесса.

Экссудативный тип отличается меньшей смертностью. Пациенты погибают в 35-45% зафиксированных случаев.

При гемотампонаде с небольшими объемами истечения жидкой соединительной ткани умирают в 20% ситуаций. Прогноз много хуже при массивном выходе крови: риск определяется в 80-90%.

При своевременном лечении есть шансы на полное восстановление. Но гарантии отсутствие рецидивов в будущем не даст никто.

Потому показан динамический контроль состояния человека в перспективе хотя бы 5 лет. Частота консультаций и профилактического скрининга — 1-2 раза в течение 12 месяцев.

Превентивные меры

  • Недопущение травм грудной клетки.
  • Отказ от вредных привычек: курения, потребления алкоголя, наркотиков.
  • Своевременное лечение заболеваний соматического типа, независимо от локализации. Особую опасность несут патологии почек, печени, эндокринных органов.
  • Регулярное посещение как минимум терапевта, прохождение эхокардиографии и ЭКГ.
  • Коррекция рациона в пределах разумного.

В заключение

Тампонада сердца — это скопление жидкости в перикарде и компрессия кардиальных структур. В перспективе возможен летальный исход в результате остановки работы мышечного органа.

Вероятность подобного сценария определяется типом процесса, моментом начала лечения. Терапия начинается незамедлительно после постановки диагноза, при этом обследование минимальное. Шансы на восстановление есть.

Тампонада перикарда

Тампонада перикарда — клинический синдром, обусловленный накоплением содержимого в перикардиальной полости, приводящим к резкому снижению наполнения желудочков сердца с последующим гемодинамическим нарушением. Во всех случаях тампонада сердца является неотложным состоянием, при отсутствии своевременно оказанной помощи больной погибает.
Распространенность определяется причиной, приведшей к тампонаде (перикардитом, травмаой, опухолью перикарда). Тампонада перикарда наблюдается чаще у мальчиков (в соотношении 7:3) и встречается в любом возрасте.
Причины тампонады сердца у детей
— Перикардиты (вирусные, бактериальные, грибковые).
— Травма грудной клетки, в том числе закрытая.
— Побочное действие лекарственных средств (клозапина, гидралазина, прокаинамида, изониазида, миноксидила).
— Операции на коронарных артериях (разрыв, в том числе спонтанный при аневризмах, перфорация).
— После операции на сердце.
— Осложнение инфаркта миокарда (разрыв желудочковой стенки, синдром Дресслера).
— Болезни соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, дерматомиозит).
— Облучение, радиотерапия.
— Ятрогенные (после стернальной биопсии, имплантации пейсмекера, перикардиоцентеза, медиастиноскопии).
— Уремия.
— Идиопатический перикардит.
— Пневмоперикард (при механической вентиляции легких, гастроперикардиальной фистуле, кардиохирургии).
— Гемоперикард.
— Опухоли сердца.
Помимо перечисленных, причинами тампонады перикарда у детей могут быть следующие.
— Катетеризация центральных вен силиконовыми катетерами.
— Катетеризация пупочной вены.
— Высокочастотная вентиляция легких.
Редкими причинами тампонады перикарда у детей являются следующие.
— Гипотиреоз.
— Разрыв аорты при болезни Марфана.
— Нервная анорексия.
— Идиопатический хилоперикард.
— Гемофилия.
— Болезнь Шенлейн-Геноха.
Патогенез тампонады
Выделяют три гемодинамические фазы развития тампонады.
— Первая — накопление перикардиальной жидкости в сердечной сорочке, компенсаторное увеличение давления наполнения желудочков (остается выше, чем внутриперикардиальное давление).
— Вторая — нарастание внутриперикардиального давления, уменьшение сердечного выброса.
— Третья — уменьшение сердечного выброса, внутриперикардиальное давление превышает давление наполнения левого желудочка.
Соответственно происходящим фазам развития тампонады возникает снижение системного венозного возврата.
Поскольку сердце сжато вследствие увеличенного внутриперикардиального давления, системный венозный приток уменьшается, происходит коллапс правого предсердия. Во время вдоха внутриперикардиальное давление и давление в правом предсердии уменьшаются из-за отрицательного внутригрудного давления. Это приводит к увеличению системного венозного притока к правой стороне сердца и обеспечивает правожелудочковый выброс. В легочной сосудистой циркуляции скапливается большое количество крови, левожелудочковый выброс уменьшается.
Величина внутриперикардиального давления зависит не только от количества перикардиальной жидкости, но и от скорости ее накопления и растяжимости перикардиальной сорочки. Быстрое накопление около 150 мл жидкости может привести к значительному увеличению перикардиального давления, тогда как медленное накопление даже 1000 мл жидкости может не нарушать диастолического заполнения сердца. При хорошо растяжимом перикарде возможно значительное накопление жидкости за более длительный период времени без каких-либо гемодинамических изменений.
Клиническая картина
Если тампонада не была диагностирована ранее, у больного определяются выраженная одышка, тахикардия, похолодание конечностей, слабый периферический пульс.
Анамнез позволяет предположить причину перикардиального выпота.
У больных с системными заболеваниями и злокачественными новообразованиями в анамнезе отмечаются похудение, слабость, анорексия. Боли в грудной клетке могут быть симптомом перикардита или инфаркта миокарда. Мышечные боли и лихорадка отмечются у больных с заболеваниями соединительной ткани. Наличие в анамнезе ХПН позволяет заподозрить уремию как причину перикардиального выпота. Длительный прием лекарственных препаратов свидетельствует о лекарственном перикардите.
Ранее проводимая кардиохирургическая операция свидетельствовует о том, что тампонада перикарда возникла из-за травмы коронарного сосуда или вследствие постперикардиотомного синдрома. Имплантация пейсмекера через катетер центральной вены может осложниться накоплением выпота в перикарде и тампонадой. ВИЧ-инфекция нередко осложняется перикардитом, особенно при повторных внутривенных манипуляциях и присоединении условнопатогенной инфекции. Могут быть указания на ранее проводимое облучение (особенно при опухолях легких, средостения или пищевода). Вечерняя (ночная) повышенная потливость, лихорадка, потеря массы тела могут быть при туберкулезе.
Физикальное обследование
Тампонада перикарда характеризуется триадой Бека (острой компрессионной триадой):
— увеличением венозного давления;
— артериальной гипотензией;
— глухими тонами сердца.
Триада Бека возникает при быстром накоплении перикардиальной жидкости и характерна для состояний, сопровождаемых острой тампонадой сердца.
Возникает парадоксальный пульс (pulsus paradoxus). Критериями парадоксального пульса являются:
Выявление парадоксального пульса
Парадоксальный пульс определяется как снижение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. во время вдоха при неизмененном диастолическом АД. Его наличие легко установить при оценке наполнения пульса. Во время вдоха пульс может исчезать или его наполнение существенно снижается. Клинически значимый парадоксальный пульс выявляется даже при спокойном дыхании больного; если же он появляется только при глубоком вдохе, интерпретировать его следует с осторожностью. Выраженность парадоксального пульса оценивают с помощью сфигмоманометра.
При наличии парадоксального пульса I тон Короткова выслушивается только во время выдоха, поэтому при надувании манжеты давление в ней должно превышать систолическое АД больного. При выпускании воздуха из манжеты I тон Короткова определяется периодически. Корреляция между этим тоном и дыхательным циклом позволяет установить такой уровень давления в манжете, при котором I тон становится слышимым во время выдоха, но исчезает на вдохе. По мере дальнейшего снижения давления в манжете при его определенном уровне I тон Короткова определяется аускультативно в течение всего дыхательного цикла. Разница между этими двумя уровнями позволяет количественно оценить выраженность парадоксального пульса.
Однако следует отметить, что парадоксальный пульс не является строго специфичным признаком тампонады перикарда. Он может наблюдаться при таких состояниях, как констриктивный перикардит, тяжелое обструктивное бронхолегочное заболевание, рестриктивная кардиомиопатия, эмболия легочной артерии, инфаркт миокарда правого желудочка. С другой стороны, он может не определяться при значительном повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке, дефекте межпредсердной перегородки, легочной гипертензии, аортальной регургитации.
Набухание шейных вен является типичным признаком тампонады перикарда. Тахикардия, тахипноэ, глухость тонов сердца и гепатомегалия определяются у большинства больных. Определяется снижение системного АД.
Очень важно отметить, что тампонада перикарда у детей в 10% случаев не сопровождается классической триадой Бека, а в ⅓ случаев наблюдается только один или два признака. По этой причине необходимо определить факторы, которые с высокой вероятностью указывают на тампонаду перикарда. Так, D. Milner et al. (2003) наблюдали трех детей с тампонадой перикарда, которая манифестировала следующими симптомами: обмороком, нарушением сознания, тахикардией, одышкой и артериальной гипотензией. Последняя не исчезала при внутривенном введении растворов, увеличивающих объем циркулирующей крови.
Электрокардиография
ЭКГ-показатели не являются диагностически значимыми при тампонаде перикарда. Обычно регистрируются синусовая тахикардия, низкий вольтаж желудочкового QRS-комплекса, депрессия сегмента PR. Может возникать электрическая альтернация (она возникает в результате движения сердца в перикардиальном пространстве), однако данный признак наблюдается при миокардиальной ишемии, эмболии легочной артерии и тахиаритмиях.
Рентгенография
При рентгенографии грудной клетки выявляют кардиомегалию, трапециевидную форму сердца, кальцификацию перикарда, травму грудной клетки.
Эхокардиография
При допплерэхокардиографии выявляют следующие признаки: эхосвободное пространство спереди и сзади левого желудочка, а также позади левого предсердия, ранний диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка, покачивание сердца в его «мешке», псевдогипертрофию левого желудочка, уменьшение более чем на 25% трансмитрального потока на вдохе.
Клинические рекомендации
Больные с тампонадой сердца нуждаются в немедленном лечении в палате интенсивной терапии. Вне зависимости от причины тампонады сердца у больных проводят следующие мероприятия:
— обеспечивают кислородом;
— поддерживают адекватный внутрисосудистый объем переливанием плазмы, декстранов или изотонического раствора натрия хлорида;
— придают положение в постели с приподнятыми ногами (это помогает увеличить венозный возврат);
— проводят искусственную вентиляцию легких (дыхание под положительным давлением опасно, поскольку уменьшает венозный приток). Введение добутамина не вызывает улучшения гемодинамики в связи с наличием механического препятствия для наполнения желудочков. Возможна парадоксальная реакция — снижение сердечного выброса.
Последующая медицинская помощь включает:
— перикардиоцентез — удаление перикардиальной жидкости (радикальная терапия тампонады);
— экстренную установку дренажа (катетер вводят путем пункции под мечевидным отростком). Установку дренажа проводят под эхокардиографическим контролем. Катетер размещают в области максимального выпота;
— чрескожную баллонную перикардиотомию. Ее проводят под эхокардиографическим контролем, как и перикардиоцентез. С помощью баллона создается перикардиальное окно, функционирование которого более надежно, чем обычного катетера;
— лечение основного заболевания, приведшего к тампонаде сердца.
У пациентов, находящихся в гемодинамически нестабильном состоянии и при повторных тампонадах, выполняют различные оперативные вмешательства:
— хирургическое создание перикардиального окна (создание сообщения между перикардом и плевральной полостью);
— перикардиоперитонеальный шунт;
— перикардэктомию.
Прогноз
Прогноз зависит от своевременного распознавания тампонады сердца и возможности лечения основного заболевания.
(14 голосов) 4.07 5 14 Статьи из раздела Кардиология на эту тему: Абсцесс перикарда
Агенезия перикарда
Актиномикоз перикарда
Альтерогенный перикардит
Вирусные перикардиты

Вопросы

Прежде чем продолжить, попробуйте ответить на следующие вопросы. Ответы вместе с пояснением можно найти в конце статьи.

Какие из этих признаков помогают в диагностике тампонады сердца?

  • парадоксальный пульс
  • увеличение сердца на рентгенограмме грудной клетки
  • акинезия стенки левого желудочка при эхокардиографии
  • низкий вольтаж зубцов ЭКГ
  • глухость тонов сердца

Следующее верно относительно перикардиальной жидкости:

  • ее наличие всегда подтверждает диагноз тампонады
  • нормальный объем перикардиальной жидкости составляет 15-20 мл
  • эхокардиографическая оценка объема перикардиальной жидкости является сильным предиктором гемодинамической катастрофы
  • она имеет экспоненциальное отношение объем-давление
  • перикардиоцентез имеет только диагностическую роль в ведении тампонады сердца

Следующее верно относительно ведения тампонады сердца:

  • перикардиоцентез показан при всех формах тампонады сердца
  • лечение включает в себя осторожную инфузионную терапию и инотропы
  • эхокардиографические признаки коллапса камеры сердца предсказывают положительную реакцию на введение жидкости.
  • экстренный дренаж показан при тампонаде с начинающейся остановкой сердца
  • как только перикардиальный выпот удален необходимо отменить инфузию инотропов и вазопрессоров.

Введение

Тампонада сердца – состояние, угрожающее жизни. Клавдий Гален (131-201 н. э.) впервые описал перикардиальные кровоизлияния у гладиаторов, страдающих от колотых ранений в грудь, а английский врач Richard Lowe (1669) впервые описал их физиологию. Потребовалось еще двести лет, чтобы термин “тампонада сердца” был придуман немецким хирургом Edmund Rose.

Сегодня тампонада сердца признана важным диагнозом, исключаемым при остановке сердца в международных современных алгоритмах жизнеобеспечения. С увеличением возможности прикроватной эхокардиографии частота диагностики тампонады, вероятно, увеличится, и, таким образом, знание принципов ее ведения является фундаментальным навыком для любого врача экстренной помощи.

Определение

Тампонада сердца определяется как накопление жидкости в перикардиальной сумке, создающее повышенное давление в перикардиальном пространстве, что соответственно ухудшает насосную способность сердца. По мере нарушения насосной функции сердца прогрессирует снижение сердечного выброса и системной перфузии, приводящие к критической органной дисфункции. Тромб или опухоль, сдавливающие перикард, также приводят к аналогичным последствиям.

Важно отметить, что наличие значительного объема жидкости в перикардиальном мешке не всегда приводит к развитию тампонады. Это происходит потому, что медленно накапливающаяся жидкость позволяет физиологическим компенсаторным механизмам ограничить подъем перикардиального давления и, следовательно, предотвратить нарушение насосной функции.

Следовательно, перикардиальный выпот следует отличать от тампонады как анатомическое состояние, подразумевающее наличие аномальной жидкости в перикардиальном мешке без гемодинамических нарушений. Тампонада сердца – это патофизиологическое состояние, при котором перикардиальный выпот сопровождается признаками обструктивного шока.

Патофизиология тампонады сердца

Физиология перикарда

Перикардиальная сумка состоит из 2 слоев жестких волокнистых тканей, окружающих и защищающих сердце. Внутренний висцеральный слой отделяется от париетального перикарда небольшим количеством смазывающей перикардиальной жидкости. Обычно присутствует около 15-50 мл перикардиальной жидкости, вырабатывающейся висцеральными клетками мезотелия, она дренируется из перикарда лимфатической системой в средостение и правые отделы сердца.

Перикардиальные слои окружают сердце, сращиваясь вокруг точек, где большие сосуды выходят в средостение. Висцеральный перикард с внутренней стороны срощен с эпикардом. Слои перикардиальной сумки с жидкостью необходимы, чтобы буферизировать сердце от внешнего воздействия, чтобы уменьшить сопротивление во время движения стенок сердца и обеспечить барьер против инфекции, проходящей от окружающих структур, особенно легких.

Отношение давление-объем

Жидкость в перикардиальном пространстве характеризуется отношением давление-объем, которое изменяется в зависимости от факторов, влияющих на способность перикарда компенсировать изменения объема. При построении графика отношения давление-объем проявляются 2 различные фазы, как показано на рисунке.

Если жидкость накапливается постепенно, то в первой фазе увеличение объема перикардиальной жидкости вызывает только небольшое увеличение давления в перикарде (график А). Это происходит потому, что нормальные перикардиальные мембраны могут растягиваться для того чтобы вместить больший объем жидкости. Во время второй фазы резервный объем, ниже которого изменения давления минимизируются соответствием перикардиальных мембран, превышается, и перикардиальное давление начинает расти быстрее.

Кроме того, на скорость повышения давления в перикардиальном пространстве влияет ряд факторов. Наиболее важным является продолжительность времени, в течение которого жидкость накапливается. Быстрое увеличение объема жидкости, как правило, из-за кровотечения, вызванного проникающей торакальной травмой или после травмы, полученной во время кардиохирургической операции, оставляет мало времени для растягивания перикардиальных мембран, и результирующее увеличение перикардиального давления будет быстрым (график B).

В острой ситуации всего 150 мл жидкости может привести к тампонаде сердца. При хроническом накоплении жидкости перикардиальные мембраны могут значительно растягиваться, объем перикардиальной сумки может достигать 2000 мл в запущенных случаях.

Комплайнс перикардиальных мембран может быть уменьшен в определенных ситуациях, таких как перикардиальная мезотелиома или рубец после операции на сердце. В таких случаях способность перикардиального мешка компенсировать увеличивающийся объем выпота уменьшается. Характер жидкости, образующей перикардиальный выпот, также важен. Кровь, в отличие от транссудатов, сворачивается в перикардиальном пространстве, передавая изменения давления более легко, в частности, на локальные области сердца, прилежащие к тромбу, что способствует коллапсу камер сердца. Хронические выпоты могут фиброзироваться и становиться более вязкими, приводя к большему увеличению давления.

Стадии тампонады сердца

Развитие тампонады сердца можно разделить на раннюю и позднюю стадии, с соответствующими различиями в выраженности гемодинамических нарушений и степени, в которой компенсаторные механизмы способны сохранять сердечный выброс. Тампонада только будет развиваться при условии, что происходит прогрессирующее повышение перикардиального давления. Необходимое условие для устойчивой перикардиальной гипертензии – объем выпота, превышающий объем перикардиального резерва, и скорость накопления жидкости, превышающая скорость перикардиального растяжения.

Ранняя стадия

На ранней стадии тампонады сердца жидкость заполняет объем перикардиального резерва и перикардиальное давление начинает повышаться. Давление заполнения правых камер сердца ниже, чем в левых и в первую очередь страдает с ростом давления перикарда. По мере прогрессирования тампонады градиент давления заполнения камер сердца снижается, что приводит к значительному снижению венозного возврата.

Правое предсердие и правый желудочек сжимаются и происходит нарушение их диастолического наполнения, так как давления правых камер минимальны в диастолу. По мере снижения возврата венозной крови в правое предсердие происходит подъем центрального венозного давления. Нарушение заполнения правого желудочка приводит к недонагруженному желудочку, который работает на нижнем конце кривой Франка-Старлинга. Недозаполнение и ограничение сократимости приводят к низкому ударному объему.

Поздняя стадия

По мере того, как перикардиальное давление поднимается достаточно, чтобы преодолеть давление наполнения левого предсердия и левого желудочка, происходит резкое снижение сердечного выброса. Хотя происходит уменьшение коронарного кровотока, при тампонаде механизм нарушения работы миокарда является обычно не ишемическим. Процесс сопровождается истощением компенсаторных возможностей, с увеличением задержки жидкости, уменьшением сердечного выброса и венозного возврата, приводя к состоянию обструктивного шока и остановке сердца.

Физиологические компенсаторные механизмы

Важнейшим физиологическим компенсаторным механизмом является повышение симпатического тонуса. Тахикардия и симпатико-опосредованная вазоконстрикция приводят к увеличению системного сосудистого сопротивления в целях поддержания среднего артериального давления.

Активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, вызывая удержание жидкости в организме. Повышенное центральное венозное давление улучшает диастолическое наполнение правых отделов сердца, но это имеет ограниченный эффект. Не отмечается изменений уровня предсердного натрийуретического пептида, так как не происходит растяжения камер сердца.

Причины тампонады сердца можно разделить на хирургические и терапевтические, как правило, соответствующие острому и хроническому возникновению.

Кровотечение после операции на сердце

  • Кровотечение может произойти от негерметичности трансплантата или генерализованного капиллярного кровотечения, вторичного, из-за длительного времени экстракорпорального кровообращения и коагулопатии. Риск тампонады выше при клапанной хирургии сердца, чем при аортокоронарном шунтировании. Коронарное повреждение может также произойти во время коронарного стентирования и баллонирования сосудов.
  • Немедленное/острое; может быть до 2 недель

Травма

  • Проникающая травма чаще вызывает тампонаду, чем тупая
  • Немедленное

Расслоение аорты

  • Ретроградное распространение расслоения аорты может осложниться кровотечением в перикардиальную сумку, прогноз неблагоприятный
  • Острое начало

Злокачественное новообразование

  • Вторичная к основному заболеванию, такому как рак легких, мезотелиома перикарда, или методам лечения (перикардит, индуцированный лучевой терапией)
  • Хроническое течение

Идиопатическая

  • Причина неизвестна
  • Хроническое течение

Инфекции

  • Вирусные, туберкулез или ВИЧ
  • Острое/хроническое течение

Перикардит

  • Вторичный при системных сосудистых коллагенозах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, микседеме или уремии (возникает перикардит с большим перикардиальным выпотом)
  • Хроническое течение

Массивный гидроторакс

  • Достаточно большой плевральный выпот может сжать сердце и нарушить заполнение желудочков (редко)
  • Острое/хроническое течение

Клинические проявления

Тампонада сердца может проявляться в различных формах, от скрытых и неспецифичных до острых и легко заметных. Ключом к быстрому распознаванию тампонады сердца является поддержание высокой степени настороженности у пациентов с ранними признаками и инициирование соответствующих исследований.

Клинические признаки тампонады сердца варьируют в зависимости от скорости нарастания и основной причины. Наиболее распространенные признаки шока – одышка, тахикардия и гипотензия – при тампонаде менее выражены. Тщательный сбор анамнеза и осмотр помогут выявить основную причину, включая недавнюю установку кардиостимулятора; боль в груди отражает инфаркт миокарда или перикардит; почечное повреждение или туберкулез в анамнезе приводят к уремическим и воспалительным перикардиальным выпотам соответственно.

Перикардиальный выпот, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, следует подозревать, если в анамнезе имеется злоупотребление наркотиками внутривенно или множественные оппортунистические инфекции. Недавние операции на сердце, коронарная интервенция или торакальная травма являются важными причинами тампонады. Наличие в анамнезе этих событий в сочетании с клиническими признаками требует срочного исследования.

Следующие клинические признаки особенно важны в диагностике тампонады сердца.

Триада Бека

Клод Бек, который позже стал профессором сердечно-сосудистой хирургии в Университете Case Western Reserve в США, впервые задокументировал три классических признака острой тампонады сердца в 1935 году. Его триада состоит из гипотензии, повышенного яремного венозного давления и глухих тонов сердца. Хотя эти признаки патогномоничны, они не всегда присутствуют в полном составе у пациентов с тампонадой. Кроме того, триада более полно представлена у хирургических пациентов, у которых имеется быстрое развитие тампонады, в отличие от более медленного начала при большинстве терапевтических причин тампонады, при которых признаки триады Бека могут проявляться не все.

Парадоксальный пульс

Более распространенной находкой, способствующей диагностике тампонады сердца, является феномен парадоксального пульса. Впервые описан в 1873 году немецким врачом Адольфом Куссмаулем, парадоксальный пульс является следствием падения системного артериального давления во время фазы вдоха при спонтанной вентиляции. Это явление возникает из-за отрицательного внутриплеврального давления, увеличивающего венозный возврат в правые отделы сердца, что приводит к выпячиванию межжелудочковой перегородки в сторону левых камер сердца.

Небольшое дыхательное изменение венозного возврата к сердцу происходит в нормальных условиях, но этот эффект преувеличен при тампонаде сердца. Неэластичный перикард при тампонаде сдерживает движение стенок желудочков и вызывает более резкое выпячивание правого желудочка к левому. Дисфункция левого желудочка вторична к дисфункции правого – это называется вентрикулярной взаимозависимостью.

Парадоксальный пульс с разницей более 10 mmHg систолического артериального давления на вдохе и выдохе у пациента на спонтанной вентиляции обладает высокой чувствительностью для выявления тампонады сердца. Степень изменения аппаратного давления также может помочь предсказать степень сердечно-сосудистых нарушений у пациента. Отметим, что у механически вентилируемого пациента внутриплевральное давление становится положительным и картина парадокса пульса меняется на противоположную, т.е. систолическое артериальное давление выше во время вдоха и ниже во время выдоха.

Обратный парадоксальный пульс наблюдается в определенной степени у всех седатированных пациентов на механической вентиляции легких – это циклическое изменение пульсового давления, используемое в качестве индикатора восприимчивости к инфузионной нагрузке. Постнагрузка правого желудочка увеличивается при положительном давлении вдоха, потому что увеличение альвеолярного давления больше, чем увеличение плеврального давления, следовательно, легочные капилляры сжимаются, а выброс правого желудочка затрудняется. Однако преднагрузка левого желудочка увеличивается во время механического вдоха, так как легочная кровь выдавливается к левой стороне сердца.

Увеличенная преднагрузка левого желудочка совместно с увеличенной фракцией выброса, являющиеся следствием положительного инспираторного давления, приводят к увеличению ударного объема левого желудочка и систолического артериального давления в фазу вдоха. Длительное время легочного транзита крови (около 2 секунд) приводит к тому, что сниженный ударный объем правого желудочка вызывает падение артериального давления только через несколько секунд, во время фазы выдоха.

Сердечно-сосудистые нарушения может быть усугублены механической вентиляцией при сердечной тампонаде, особенно высокими уровнями положительного давления конца выдоха, вследствие усиления нарушения венозного возврата в правые камеры сердца. Также доплеровские исследования дыхательных нарушений сердечного кровотока могут быть неточными при диагностике тампонады сердца у механически вентилируемого пациента.

Отсутствие феномена парадоксального пульса не следует использовать в качестве критерия для исключения диагноза тампонады. Тампонада сердца – не единственная причина парадоксального пульса. Тяжелая астма, тромбоэмболия легочной артерии и напряженный пневмоторакс могут усилить парадоксальный пульс.

У пациентов с аортальной регургитацией левый желудочек может заполняться из аорты во время вдоха. Поэтому, если расслоение аорты вызывает как аортальную регургитацию, так и тампонаду сердца, парадоксальный пульс может не выявляться. Точно так же шунтирование при дефектах межпредсердной перегородки может сбалансировать изменения венозного возврата во время вдоха с аналогичными эффектами.

Часто для поддержания нормального системного артериального давления во время дыхательного цикла задействованы физиологические компенсаторные механизмы, это свидетельствует о том, что важно учитывать множество тенденций и клинические особенности при диагностике тампонады сердца.

Обследование

Обследования, выполняемые для диагностики тампонады сердца, в большинстве неинвазивны и могут быть выполнены у постели больного.

Проявления тампонады, присутствующие на рентгенограмме грудной клетки и ЭКГ, относительно неспецифичны и не различают перикардиальный выпот и тампонаду. Жидкость в перикарде может уменьшить электропроводность, что приводит к уменьшению вольтажа комплексов QRS на ЭКГ. Циклические вариации в амплитуде QRS на ЭКГ более характерны для тампонады и известны как электрические альтернации. Синусовая тахикардия является наиболее распространенным ритмом при тампонаде, но также могут быть обнаружены предсердные аритмии, спровоцированные изменениями предсердного давления.

Рентгенография грудной клетки может выявить увеличенную сердечную тень с шаровидной формой сердца, отражающей расширение перикардиальной сумки с жидкостью. Этот признак более характерен при хронических причинах тампонады, когда жидкость аккумулируется постепенно. Острая тампонада может возникнуть без изменения размера сердца на рентгенограмме грудной клетки.

Эхокардиография

Эхокардиография является одним из наиболее важных исследований для выявления тампонады сердца. Сплошной перикардиальный выпот производит классическую картину, называемую «колебание сердца». Сердце колеблется из стороны в сторону в пределах перикарда, наиболее показательно при большом выпоте, также меняется анатомические взаимоотношения между сердцем и электродами ЭКГ с равнодействующим влиянием на комплекс QRS (причина электрических альтернаций).

Перикардиальная жидкость может быть визуализирована в нескольких позициях, в том числе по парастернальной длинной оси, парастернальной короткой оси, апикальной 4-камерной и подреберной. Европейское общество кардиологии (ESC) рекомендует поиск следующих особенностей, чтобы помочь в диагностике тампонады:

  • Диастолический коллапс передней свободной правожелудочковой стенки, правого предсердия, левого предсердия. Очень редко может наблюдаться коллапс левого желудочка.
  • Увеличение толщины диастолической стенки левого желудочка, описываемое как «псевдогипертрофия».
  • Расширение нижней полой вены без изменения размера дыхательных путей, что свидетельствует о повышении давления в правом предсердии.

ESC также рекомендует использовать М-режим эхокардиографии (motion-mode, при котором вертикальная ось от ультразвукового датчика графически наносится на время по оси Х, допускается представление подвижных структур в течение сердечного цикла) для выявления больших дыхательных флуктуаций в митральном и трикуспидальном потоках.

Плохая гемодинамическая толерантность к выпоту обусловлена инспираторным подъемом более чем на 40-50% в правосторонних сердечных потоках или уменьшением более чем на 25-40% в левых сердечных потоках с инвертированным соотношением E/A через митральный и трикуспидальный клапаны. Отношение E/A представляет собой отношение ранней диастолической скорости наполнения желудочков к более высокой поздней диастолической скорости крови, вызванной сокращением предсердий. Количество выпота настоящее время может быть оценено с помощью функции plarimetry (оценка зоны), встречается на большинстве эхокардиографических аппаратов, но не обязательно является предиктором гемодинамических нарушений.

Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) демонстрирует тампонаду коллапсом правого предсердия с чувствительностью 50-100% и специфичностью 33-100%. Коллапс правого желудочка имеет чувствительность от 48-100%, а специфичность колеблется от 72-100%. И наоборот, после операции на сердце ТТЭ более ограничена с отрицательным прогностическим значением 41%. Чреспищеводная визуализация обеспечивает лучший обзор задней стенки перикарда и поэтому крайне важна в диагностике ретроатриальной гематомы (возможным осложнением после операции на сердце).

Дифференциальный диагноз

Тампонаду сердца следует дифференцировать от других причин острой сердечной недостаточности, таких как кардиогенный шок, при котором первичная дисфункция миокарда является следствием того, что сердце не в состоянии производить адекватный сердечный выброс для поддержания системной перфузии. Наиболее распространенная причина кардиогенного шока – обширный инфаркт миокарда.

Констриктивный перикардит приводит к утолщению перикарда и вентрикулярной диастолическую дисфункции, может подражать тампонаде при отсутствии выпота. Дифференцировать между тампонадой и констриктивным перикардитом может быть затруднительно, но основные патологические влияния на заполнение сердца выражены. При тампонаде перикардиальное давление повышено на протяжении всего сердечного цикла. В противоположность, миокард не сжимается при констриктивном перикардите, пока сердце расширяется, чтобы заполнить перикард во время диастолы. Поэтому нормальный двухуровневый характер венозного возврата к сердцу сохраняется при констриктивном перикардите, так как во время систолы не происходит компрессии сердца, тогда как венозный возврат будет одноуровневым и ограниченным при тампонаде. Квалифицированная эхокардиография может помочь различить эти состояния.

Также дифференцируют от массивной тромбоэмболии легочной артерии и напряженного пневмоторакса. Редко напряженный пневмоперикард может имитировать острую тампонаду сердца, но с характерным рокотом мельничных жерновов. Это состояние можно увидеть после проникающей травмы грудной клетки, разрыва пищевода и бронхоперикардиального свища.

Терапия

Терапию перикардиального выпота можно разделить на 2 группы: пациенты с начинающейся тампонадой, которые являются гемодинамически стабильными, и пациенты с развившейся тампонадой, которые не являются стабильными. Нестабильные пациенты требуют экстренного вмешательства. В виду того что давление, причиненное жидкостью внутри перикардиальной сумки, является основной проблемой, радикальным способом лечения является дренаж перикардиальной жидкости, снимающий миокардиальную компрессию.

Для дренирования перикарда имеется в распоряжении несколько подходов. В опасной для жизни ситуации следует выбирать самый быстрый и безопасный подход. Следует стремиться к привлечению кардиохирургических бригад, но это не всегда возможно; поэтому методикой дренирования перикарда должны владеть врачи всех ургентных медицинских специальностей.

Гемодинамическая поддержка

Интенсивная терапия пациентов с тампонадой перед дренированием перикардиальной жидкости должна следовать основным принципам поддержки дыхательных путей, дыхания и кровообращения с учетом специфической патофизиологии тампонады сердца. Пациенту необходима подача кислорода. Интубации и искусственной вентиляции легких следует избегать, если нет строгой необходимости, так как это будет приводить к обострению сердечной недостаточности при тампонаде.

У пациентов на механической вентиляции необходимо настроить уменьшенное положительного давление в конце выдоха для избежания ограничения венозного возврата. Необходим инвазивный гемодинамический контроль для непрерывного измерения артериального и центрального венозного давления.

Роль жидкости

Успешное восполнение объема жидкости зависит в первую очередь от показателей, определяющих его (например, сердечный индекс, перфузия органов или облегчение симптомов у пациента), типа тампонады и общего состояния водного баланса. Эффекты гиповолемии особенно выражены при тампонаде. Однократный инфузионный болюс, вероятно, будет полезным, особенно в условиях гипотонии (<100 mmHg). Избыточное введение жидкости может привести к усугублению желудочковой взаимозависимости и снизить сердечный выброс. Инфузия жидкости полезна при невыраженной компрессии сердца, одиночный инфузионный болюс не принесет вреда. Последующие болюсы необходимо тщательно оценивать, зная, что они вряд ли принесут пользу.

Роль инотропов/вазопрессоров

Гемодинамическими целями при тампонаде являются увеличение сердечного выброса за счет повышения хронотропной функции, уменьшения постнагрузки и уменьшения сдавления правого предсердия. Изопреналин, допамин и добутамин являются инотропными препаратами первого ряда, так как было показано, что они увеличивают сердечный выброс при тампонаде. Все они повышают метаболические потребности миокарда и уменьшают время его перфузии, а, следовательно, и риск ишемии миокарда.

Небольшие исследования показали, что вазопрессоры, такие как норадреналин, улучшают среднее артериальное давление с минимальным напряжением миокарда и без изменения сердечного индекса. Поэтому выбор врача между инотропами и вазопрессорами ориентирован на свое знакомство с конкретным препаратом и баланс рисков и пользы для каждого препарата.

Дренаж

Окончательное разрешение тампонады достигается только путем дренирования перикардиальной сумки. Методики для дренажа могут быть отнесены к перикардиоцентезу или хирургическому вмешательству. Быстрое разрешение состояния низкого сердечного выброса происходит после сброса давления в перикарде, и анестезиолог должен быть готов быстро снизить инфузию инотропных препаратов или вазопрессоров, чтобы избежать чрезмерного повышения артериального давления, что может усилить кровотечение.

Перикардиоцентез

Перикардиоцентез подразумевает размещение катетера перкутанно в перикардиальный мешок для слива жидкости. Процедура может быть выполнена с помощью анатомических ориентиров или под эхокардиографическим или рентгеноскопическим контролем. Перикардиоцентез противопоказан при расслоении аорты и относительно противопоказан при тяжелой коагулопатии.

Обычно используется метод Сельдингера с иглой, вставленной между мечевидным и левым реберным краем, наклоненной под углом 15 градусов под реберный край, а затем медленно продвигающейся к кончику левой лопатки. Через J-образный проводник проводится пластиковый катетер. Мониторинг ЭКГ необходим, так как инструментарий может коснуться сердца и спровоцировать эктопические удары или желудочковые аритмии.

Перикардиоцентез имеет как терапевтическое, так и диагностическое значение. Используя этот метод, можно получить для анализа хронический перикардиальный выпот, направив в дальнейшем его на гистологическое и биохимическое исследование при подозрении на злокачественную или воспалительную причину.

Осложнения перикардиоцентеза включают прокол и разрыв миокарда или коронарных сосудов. Это может вызвать аритмию или инфаркт миокарда. Желудок, легкие или печень также могут быть проколоты. Может произойти инфицирование перикардиальных мембран. Эти осложнения редки, встречаются менее чем в 5% случаев, и важно быть знакомым с техникой перикардиоцентеза, как потенциально спасительной процедурой.

Хирургический дренаж

Экстренная стернотомия показана при тампонаде с начинающейся остановкой сердца. Это может потребоваться в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии, если времени недостаточно или пациент слишком нестабилен для перевода в операционную. В этих местах должно быть доступно оборудование для экстренной торакотомии. Делается небольшой подмечевидный разрез, который может снять часть перикардиального давления до прямой визуализации и разреза париетального перикарда. После этого проводится дренаж жидкости и контроль кровотечения внутри перикарда. В идеале должны присутствовать оборудование для искусственного кровообращения и обученный перфузиолог.

Другие хирургические подходы к проведению перикардиального дренажа доступны, но нет данных проспективных рандомизированных контролируемых исследований, доказывающих их преимущества. Видео-ассистированный торакоскопический подход менее инвазивен, создает дренажное окно между перикардом и плеврой. Однако его выполнение занимает более длительное время работы и сопровождается высокой периоперационной заболеваемостью.

Перкутанная баллонная перикардиотомия может быть выполнена под местной анестезией в лаборатории катетеризации сердца и включает в себя введение баллона в париетальный перикард с помощью подмечевидного подхода под рентгенологическим контролем. Эта процедура более подходит для пациентов с терапевтической тампонадой, страдающих от злокачественных выпотов, которым операция противопоказана.

Послеоперационная терапия этих пациентов проводится в отделении интенсивной терапии, поскольку может возникнуть рецидив тампонады и может потребоваться поддержка органов, включая инотропы для компрометированного миокарда.

Резюме

  • Тампонада сердца представляет собой угрожающую жизни причину обструктивного шока.
  • Тампонада может возникать как осложнение ряда медицинских процедур, а также при травме или в сердечной хирургии.
  • Когда заподозрен диагноз должно быть выполнено неотложное эхокардиографическое подтверждение тампонады.
  • Эхокардиографические признаки – диастолический коллапс правых камер и желудочковая взаимозависимость – высоко специфичны для тампонады сердца.
  • Терапия включает в себя тщательную ресусцитацию жидкости и инотропы, но это не заменяет окончательного дренажа с помощью чрескожных или открытых хирургических методов.

Ответы на вопросы

Высокая клиническая настороженность имеет важное значение, особенно в сочетании с такими клиническими симптомами, как глухость тонов сердца, парадоксальный пульс и низкий вольтаж зубцов на электрокардиограмме. Рентгенограмма грудной клетки редко используется в острой диагностике.

Жидкость в перикардиальном пространстве не вызовет тампонаду, если она содержится при низком давлении, как показано на графике зависимости объема-давления. В норме объем жидкости составляет около 15мл, быстрое повышение объема до 150 мл может нарушить сердечную функцию. Перикардиоцентез является как терапевтической, так и диагностической процедурой.

Быстрое скопление жидкости в околосердечной сумке при перикардите, травме грудной клетки, инфаркте миокарда или после кардиохирургических операций приводит к тампонаде сердца. При этом тяжелом состоянии сердце не может расшириться для полного наполнения и, как следствие, понижается сердечный выброс. Показан срочный прокол перикарда или его рассечение. Если лечение не проводится, то происходит остановка сердца.

Причины тампонады сердца, в том числе кровью

Чаще всего это критическое осложнение бывает при закрытой или открытой травме сердца, интенсивном кровотечении, гемоперикарде. К развитию тампонады приводят:

  • операции,
  • взятие образца ткани миокарда,
  • зондирование камер,
  • разрыв мышечного слоя при инфаркте,
  • установка венозного катетера,
  • расслоение стенок аорты,
  • антикоагулянтная терапия,
  • перикардит при туберкулезе, бактериальной инфекции,
  • опухолевый процесс в сердце или легких,
  • уремия,
  • красная волчанка,
  • гипотиреоз.

Нарушения кровообращения связаны не только с объемом жидкости в перикарде, но и с возможностью растяжения сердечной сумки, поэтому быстрое поступление даже небольшого количества приводит к резкому возрастанию давления между листками и пережиманию полых вен внутри перикарда.

Приток крови в полости сердца понижается, в период диастолы наполнение желудочков падает. Малый объем крови поступает в системные артерии, а в венозной сети развиваются застойные процессы.

Рекомендуем прочитать статью об экссудативном перикардите. Из нее вы узнаете о заболевании и его классификации, причинах и признаках патологии, проведении диагностики и лечения.

А подробнее о биопсии сердца.

Формы течения заболевания

При хроническом варианте развития тампонады жидкость медленно поступает в перикардиальную полость, поэтому слои сумки постепенно растягиваются. Клинические признаки не имеют отличительных особенностей, но при этой патологии нет отеков на ногах, которые проявляются при сердечной недостаточности. В остальном симптомы аналогичны любой кардиальной декомпенсации:

  • одышка, которая становится сильнее лежа и при движениях,
  • набухание шейных вен,
  • частое сердцебиение,
  • увеличение печени,
  • скопление жидкости в брюшной полости.

Острое течение болезни может сопровождаться обморочными состояниями, падением артериального давления вплоть до кардиального шока.

Последствием быстрой тампонады бывает остановка сердечных сокращений. Возникает при разрыве миокарда или стенок аорты.

Признаки обострения

Из-за резкого ослабления сократительной способности сердца понижается выброс крови в период систолы. Проявлениями недостаточности кровообращения могут быть:

  • нарастающее затруднение дыхания,
  • тяжесть в груди,
  • сильная слабость,
  • частый пульс,
  • страх смерти,
  • возбужденное состояние,
  • холодный пот.

При обследовании пациента с тампонадой можно обнаружить синюшный оттенок кожи, полнокровие шейных вен, приглушенные сердечные тоны, низкий уровень артериального давления, тахикардию, частое и поверхностное дыхание, падение пульсовой волны на вдохе и набухание шейных вен на выдохе (симптом парадоксального пульса).

Подтвердить данные физикального исследования помогают такие инструментальные методы:

  • На рентгенограмме тень сердца больше нормы, ее пульсация низкая, форма миокарда округлая. Признаков застоя крови в легких нет.
  • УЗИ сердца выявляет жидкость в околосердечной сумке.
  • ЭКГ — тахикардия, низкая амплитуда зубцов, при большом объеме выпота зубцы Р и Т меняют направление.
  • ЭхоКГ (в том числе и чреспищеводная) наиболее информативна, выявляет жидкость в перикарде.
  • Зондирование правой половины сердца помогает оценить степень нарушения гемодинамики.

Тампонада сердца на ЭКГ

Неотложная помощь и лечение тампонады сердца

При развитии этого синдрома в первую очередь нужно экстренно удалить скопившуюся жидкость путем ее откачивания. Для этого под местной анестезией проводится пункция и дренирование околосердечной сумки — пункционный перикардиоцентез. При его проведении требуется постоянный мониторинг таких данных:

  • частота пульса,
  • артериальное и центральное венозное давление,
  • эхограмма или рентгенограмма.

Если жидкость откачана из перикарда, то она не сворачивается, это является подтверждение правильности пункции. Ее отправляют на анализ клеточного состава и бактериологический посев. Больному назначают гормоны, антибиотики. На втором этапе проводится инфузионная терапия заменителями плазмы, солевыми и коллоидными растворами.

В случае сохранения риска повторной тампонады в полость перикарда устанавливают дренаж, а если это не дает эффекта, то проводятся операции с рассечением или удалением части листков сердечной сумки.

Триада Бека и другие осложнения заболевания

Признаками развития тампонады служат три основных критерия:

  • артериальная гипотония, тахикардия и парадоксальный пульс,
  • венозная гипертензия, цианоз кожи, переполнение вен шеи,
  • большое сердце (при перкуссии) и глухие тоны при прослушивании.

Они были названы триадой Бека и помогают правильной постановке диагноза. К осложнениям тампонады относится нарушение сердечного ритма, развитие недостаточности кровообращения, формирование перикардита. Самым опасным является ухудшение сердечной деятельности и остановка сердца.

Смотрите на видео, как выглядит тампонада сердца при эхокардиографии:

Прогноз для пациента

Исход болезни зависит от скорости проведения пункции перикарда. Если даже откачана небольшая часть жидкости, то состояние пациентов быстро стабилизируется, прогноз в таких случаях благоприятный. Отдаленные последствия зависят от патологии, которая привела к скоплению жидкости.

При отсутствии лечения, а также при обширной травме грудной клетки, разрыве миокарда или стенок аорты прогноз неутешительный, чаще всего больных спасти не удается.

Профилактические мероприятия

Для предотвращения тампонады необходимо полный и своевременный курс лечения воспалительных процессов в легких и сердечной мышце, околосердечной сумке, бережное и квалифицированное проведение диагностических процедур и оперативных вмешательств, коррекция нарушений свертывания крови.

Рекомендуем прочитать статью о септическом эндокардите. Из нее вы узнаете о причинах развития патологии и ее классификации, симптомах поражения, методах диагностики и лечения.

А подробнее о хроническом перикардите.

Тампонада сердца возникает при скоплении жидкости в перикардиальной полости. Проявления этого заболевания зависят от скорости ее поступления. При постепенном, хроническом процессе клиническая картина не отличается от проявлений сердечной декомпенсации при любой кардиальной патологии. Быстрое нарастание количества экссудата приводит к острому падению сократительной способности миокарда и остановке сердца.

Для лечения требуется неотложная помощь – пункция перикарда или рассечение листков околосердечной сумки.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх