Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Соэ 70

Содержание

  • СОЭ – Скорость Оседания Эритроцитов – старейший тест для выявления и наблюдения за ходом инфекционных и воспалительных процессов в организме

Синоним:

  • РОЭ – реакция оседания эритроцитов

Феномен оседания эритроцитов известен с глубокой древности. В настоящее время определение скорости такого оседания остаётся популярным лабораторным исследованием, представленным в рамках общего анализа крови (ОАК). Однако повышенный показатель СОЭ в крови у женщин не всегда связан с заболеванием. Надо ли измерять СОЭ? Если да, то для чего?

СОЭ — почему оседают эритроциты?

В норме красные клетки крови – эритроциты – несут на себе отрицательный заряд. Согласно законам физики они, как одинаково заряженные, отталкиваются друг от друга и «плавают» в плазме не слипаясь. Когда под воздействием силы тяжести эритроциты «падают» вниз поодиночке, то скорость их оседания невысока.

При изменении биохимического состава плазмы крови, чаще, при нарушении нормального баланса между её белковыми фракциями, отрицательный заряд эритроцитов нейтрализуется. Положительно заряженные белки словно «мостики» связывают (агрегируют) эритроциты между собой в «монетные столбики».

Эритроцитарно-белковые конгломераты значительно тяжелей отдельных клеток. Поэтому они оседают вниз с большей скоростью и СОЭ повышается.


Белки, повышающие агрегацию эритроцитов и ускоряющие СОЭ:

  • Фибриноген — маркер воспалительных и деструктивных процессов. Вырабатывается в печени. Его концентрация в крови значительно увеличивается при острых воспалительных процессах, а также в ответ на разрушение и отмирание (некроз) тканей.
  • Глобулины (в том числе иммуноглобулины) – высокомолекулярные белки плазмы крови. Вырабатываются в печени, а также системой иммунитета. Концентрация иммуноглобулинов (антител) в крови возрастает в ответ на инфекцию.
  • Смешанные криоглобулины – в частности поликлональные Ig G-антитела и моноклональные антитела Ig M и Ig G к Fc-фрагменту Ig G. Совокупность последних носит название ревматоидный фактор.

Читать подробнее: Ревматоидный фактор (Ревмофактор) повышен в анализе крови — что делать?

Любые физиологические состояния, расстройства питания или заболевания, связанные с повышением названных или других белков в плазме, проявляются повышением СОЭ.

Диспротеинемия – нарушение количественного соотношения белков в крови.
СОЭ – признак диспротеинемии.
Чем больше выражена диспротеинемия, тем выше СОЭ.

Норма СОЭ у женщин и мужчин неодинакова. Вероятно, это связано с меньшим числом эритроцитов, большим количеством фибриногена и глобулинов у женщин.

СОЭ — норма у женщин по возрасту — таблица

Референсные показатели СОЭ – норма у женщин

Возраст женщины, лет Норма СОЭ мм/час
новорожденные 0-2
до 10 2-10
от 11 до 18 2-15
от 18 до 45 до 20-25
от 45 до 60 до 20-30
старше 60 до 30-35

Как вычислить индивидуальную норму СОЭ у женщины по возрасту

Для ориентировочного подсчёта индивидуально-допустимого предела верхней нормы СОЭ у женщины в зависимости от её возраста используют формулу Миллера:

СОЭ мм/час = (возраст женщины в годах + 5) : 2

Верхняя граница нормы СОЭ равна цифре, полученной при делении суммы (возраст женщины плюс пять) на два.

Пример:
(55 лет + 5) : 2 = 30
Допустимый предел СОЭ для 55-летней женщины = 30 мм/час.

СОЭ — один из самых неспецифических лабораторных показателей

и вот почему:

Во-первых: СОЭ повышается при многих, очень разных заболеваниях.

Во-вторых: При ряде болезней СОЭ может оставаться нормальной.

В-третьих: С возрастом СОЭ постепенно (примерно на 0,8 мм/ч каждые 5 лет) повышается. Поэтому у пожилых пациентов диагностические значения умеренного повышения СОЭ не установлены.

В-четвёртых: У 5-10% здоровых людей СОЭ может держаться годами в пределах 25-30 мм/час (так называемая «соевая болезнь»).

В-пятых: На СОЭ влияет форма эритроцитов, их количество в крови.

В-шестых: Помимо белкового состава плазмы, СОЭ зависит от многих других её биохимических показателей – от количества желчных кислот, электролитного состава, вязкости, соотношения холестерина и лецитина, рН крови и др.

Наконец: Норма СОЭ в разных методах измерения неодинакова (читайте ниже).

Патологические причины повышения СОЭ в крови у женщин

Несмотря на сложность интерпретации, патологическое повышение СОЭ остаётся объективным критерием воспаления, инфекции и некроза.

Заболевания, влияющие на показатели СОЭ

Группа заболеваний,
протекающих с
повышением СОЭ
Описание
Инфекционно-воспалительные Различные воспалительные, нагноительные процессы верхних и нижних дыхательных путей (в том числе трахеит, бронхит, воспаление лёгких, туберкулёз), мочеполовой сферы, связанные с инфекцией.
Травмы, ожоги, нагноение раневой поверхности.
Иммунные Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, системный склероз, дерматомиозит, др.).
Васкулиты системные (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, болезнь Такаясу, височный артериит, болезнь Бюргера, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит).
Иммунодефициты.
Болезни почек Нефротический синдром.
Пиелонефрит.
Гломерулонефрит.
и др.
Болезни печени Гепатиты.
Цирроз.
Болезни системы крови,
в том числе злокачественные
Анемии.
Лейкоз.
Лимфомы.
Миелома.
Некрозы Инфаркт миокарда.
Инфаркты мозга, лёгких и др.
Эндокринные Сахарный диабет.
Тиреотоксикоз.
Гипотиреоз.
Тиреоидиты.
Злокачественные
заболевания
Рак лёгкого, молочной железы, желудочно-кишечного, мочеполового тракта, др.

СОЭ при инфаркте миокарда

В ряде случае диагностика атипических форм инфаркта миокарда – некроза сердечной мышцы из-за нарушения коронарного кровотока – вызывает трудности. Своевременно распознать болезнь и назначить верное лечение врачу помогают комплексные клинико-лабораторные исследования, в том числе динамическое наблюдение за изменением СОЭ.

СОЭ при инфаркте повышается после случившейся катастрофы: через 1-2 дня после повышения температуры и развития лейкоцитоза.

Иными словами, СОЭ начинает нарастать с 3-4-го дня болезни. Пик ускорения ожидается примерно через неделю после случившегося инфаркта. В норму СОЭ приходит постепенно, в течение нескольких последующих недель.

От чего ЕЩЁ зависят показатели СОЭ у женщин?

Умеренное (до 40-50 мм/час) ускорение СОЭ может периодически появляться у вполне здоровых женщин. Такое физиологическое повышение СОЭ может быть связано с менструацией, беременностью, погрешностями в диете (высокобелковая диета, злоупотребление жирной пищей, переедание, алкоголь), физическими перегрузками, избыточной массой тела, стрессом, с возрастными изменениями в организме…

Небольшое повышение СОЭ у женщин нельзя считать безусловным маркером воспаления или другой патологии
Как действуют некоторые лекарственные средства на СОЭ

Группа препаратов Влияние на СОЭ
Гормональные контрацептивы Повышение
Другие эстроген-содержащие
лекарственные средства
Повышение
НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) в умеренных дозах Снижение
Аспирин в больших дозах Повышение
Глюкокортикоиды (гидрокортизон, др.) Снижение
Цефалоспорины Повышение
Макролиды (эритромицин, рокситромицин) Повышение
Витамин В2 (рибофлавин) Повышение
Препараты железа Иногда: повышение
Противосудорожные Повышение

Повышение СОЭ при беременности

У беременных женщин СОЭ ускоряется: чем больше срок беременности, тем выше СОЭ.

С третьего триместра СОЭ может превышать норму в 3 раза и достигать 45-50 мм/час.

После родов СОЭ остаётся ускоренной от трёх месяцев до полугода, затем постепенно снижается и самостоятельно приходит в норму.

Что значит высокая СОЭ в крови?

Как оценивать ситуацию, когда кроме ускоренного СОЭ нет других клинических признаков заболевания, и пациент не предъявляет никаких жалоб? Рассмотрим несколько примеров:

СОЭ 20 у женщин – что это значит?

Изолированное повышение СОЭ до 20 мм/час, определённое методом Панченкова (см. ниже), можно рассматривать вариантом нормы.

При измерении СОЭ по Вестергрену такой показатель для женщин является нормой.

СОЭ 25, 30 у женщин – что это значит?

У пожилых женщин эти значения чаще расцениваются вариантом норы.

У женщин молодого и среднего возраста — могут быть вариантом индивидуальной нормы или указывают на приближение месячных, беременность.

В остальных случаях повышение СОЭ до 30 мм/час отражает некую напряжённость иммунитета. Все инфекционные процессы или состояния после хирургических вмешательств связаны с мобилизацией иммунитета и усилением выработки защитных белков (антител-иммуноглобулинов). Причём максимальное их накопление происходит к 10 дню от начала болезни и удерживается спустя 2-е и более недели после выздоровления (ремиссии). Всё это время СОЭ будет повышено, хотя острая стадия болезни (воспаления) уже разрешилась.

СОЭ 40 у женщин – что это значит?

Подобное ускорение СОЭ интерпретировать непросто. Лучший метод диагностики возможного заболевания в данной ситуации – тщательный сбор анамнеза.

Если нет очевидных патологических причин повышения СОЭ (в истории, в настоящее время), то проводить сложные дополнительные исследования нецелесообразно. Достаточно сделать несколько простых тестов (например, СРБ) или временно ограничиться динамическим наблюдением.

СОЭ выше 70-75 у женщины – что это значит?

Такое повышение СОЭ уже указывает на болезненное состояние, связанное с воспалением, иммунными нарушениями, разрушением соединительной ткани, некрозом или озлокачествлением:
— туберкулёз;
— подострый бактериальный эндокардит (инфекционное поражение сердечных клапанов);
— ревматическая полимиалгия;
— обострение ревматоидного артрита;
— болезнь Крона, язвенный колит;
— височный артериит;
— острая почечная или печёночная патология;
— др.

Но, как правило, эти заболеваний ассоциируются не только с высокой СОЭ – есть более современные и надёжные методы их диагностики.

Если инфекционного или воспалительного процесса не обнаружено, то такое значительное ускорение СОЭ (выше 75 мм/час) предполагает злокачественную опухоль.

СОЭ выше 100 мм/ч – что делать? На что указывает?

Значительное повышение СОЭ у онкологических пациентов может указывать на метастазирование — распространение опухоли за пределы первичного очага.

Единственный случай диагностического применения ускоренного СОЭ (100 мм/час и выше) в онкологии – обнаружение множественной миеломы (злокачественного заболевания костного мозга).

Очень высокие значения СОЭ бывают также при лимфомах Ходжкина.

Анализ СОЭ при новообразованиях чаще используют не для постановки диагноза, а для динамической оценки эффективности лечения и наблюдения за течением болезни.

Что делать, если повышена СОЭ в крови?

Если при обнаружении ускоренного СОЭ врач решает обследовать пациента подробно, то рекомендуется следующая диагностическая тактика:

1.Тщательный сбор анамнеза и проведение скрининговых тестов: ОАК (общий анализ крови), ОАМ (общий анализ мочи), биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки.

Если первичное обследование не дало результатов, то поиск причины высокой СОЭ продолжается дальше:

2. Изучается амбулаторная карта пациента, настоящие показатели СОЭ сравниваются с предыдущими. Также проводится повторное определение СОЭ для исключения ложноположительного результата.

3. Проводитяся анализ крови на концентрацию белков острой фазы воспаления:
— СРБ,
— фибриноген.

4. Для исключения поликлональной гаммапатии и миеломы определяется концентрация иммуноглобулинов в крови (методом электрофореза).

Если причина повышенной СОЭ всё ещё не найдена, то рекомендуется:

5. Контроль СОЭ через 1-3 месяца.

6. Динамическое наблюдение за пациентом для обнаружения (исключения) клинических проявлений предполагаемого заболевания.

Как понизить СОЭ в крови у женщин и стоит ли понижать?

Очевидно, что для нормализации СОЭ надо определить источник диспротеинемии и устранить его (т.е. обнаружить и вылечить болезнь или оптимизировать питание, образ жизни). После устранения фактора, ускоряющего СОЭ, показатели крови придут к норме самостоятельно.

Чаще всего диагностику причины повышения СОЭ проводят по вышеописанному плану. Но иногда для выяснения характера болезни и одновременного приведения повышенной СОЭ в норму используют лечебно-диагностическую тактику «ex juvantibus».

Алгоритм приведения СОЭ в норму
терапией «ex juvantibus»

Принцип метода: проверка предполагаемого диагноза пробным лечением.

1. Сначала пациенту назначаются антибиотики широкого спектра действия. Если СОЭ не снижается, значит, причина его ускорения не инфекция.

2. Затем применяют стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон, др.). Если положительного результата нет, значит, причина ускорения СОЭ – не воспаление (иммунное, аутоиммунное).

3. Исключив инфекцию и воспаление, обследуют пациента на предмет онкологии (злокачественного новообразования).

Такой примитивно-упрощённый подход в некоторых случаях помогает определиться со спорным диагнозом.

Методы определения СОЭ

СОЭ по Панченкову

Основа метода:
Способность эритроцитов осаждаться на дно сосуда под действием силы тяжести.

Как делают:
Тщательно перемешанную с антикоагулянтом (цитратом натрия) капиллярную кровь помещают в специальный градуированный сосуд «капилляр Панченкова» с рабочей шкалой в 100 мм и оставляют на 1 час.

За величину СОЭ принимается образовавшееся за час расстояние от верхней до нижней границы плазмы (до поверхности с красной кровью).


СОЭ по Панченкову – норма у женщин

Пол Норма
Женщины 5-15 мм/ за 1 час
Мужчины 2-10 мм/за 1 час

Недостаток метода:
искажение реальных результатов из-за множества неспецифических факторов.

Что влияет на точность измерения СОЭ по Панченкову:

  • качество антикоагулянта,
  • качество и точность внутреннего диаметра стеклянного сосуда,
  • степень чистоты сосуда-капилляра,
  • адекватность смешивания крови с антикоагулянтом,
  • температура воздуха в лаборатории,
  • адекватность получения образца крови из пальца,
  • положение штатива с образцами крови…

Очевидно, что гениальный для своего времени метод измерения СОЭ Панченкова так же прост (в исполнении), как неточен.

СОЭ по Вестергрену

Принцип измерения СОЭ этим методом тот же, что и у метода Панченкова. Но для исследования используют чистую венозную кровь и капиллярную трубку длиной 200 мм.

СОЭ по Вестергрену – норма у женщин

Пол Норма
Женщины 5-20 мм/ в час
Мужчины 1-10 мм/в час

Однако и этот метод нельзя считать эталонным.

Определение СОЭ автоматическим анализатором

Метод заключается в вычислении кинетики агрегации эритроцитов. Автоматический гемоанализатор многократно (1000 замеров за 20 секунд) фиксирует оптическую плотность исследуемой крови. Затем, с помощью математических алгоритмов, переводит полученные результаты в единицы измерения СОЭ по Вестергрену (мм/час).

Любой способ измерения СОЭ имеет свои преимущества и недостатки. Для правильной оценки анализа надо достоверно знать и учитывать все обстоятельства, влияющие на его результаты.

СОЭ понижена – причины

Замедление СОЭ встречается гораздо реже, чем ускорение и не имеет большого клинического значения.

Наиболее частая причина «нулевой СОЭ» – полицитемия – аномально большое число эритроцитов в единице объёма крови. К редким причинам низкой СОЭ относят генетические болезни крови: серповидноклеточную анемию и наследственный сфероцитоз.

Однако в диагностике этих патологических состояний СОЭ играет дополнительную, второстепенную роль.

На сегодня известно множество факторов, ускоряющих СОЭ. Болезненные состояния – лишь некоторые из них. Поэтому, в век современных инструментальных и лабораторных технологий, пересматривается клиническое и диагностическое значение СОЭ.

Ни один грамотный врач не будет руководствоваться только одним анализом (СОЭ или иным другим) для постановки окончательного диагноза.

Читайте далее: Анализ на антистрептолизин-О (АСЛО) – что это, расшифровка, нормы в крови

  • Теги:

Нажмите «ЗВЕЗДОЧКУ» сверху 🙂

На данный момент существует установленная норма СОЭ в крови у детей. Скорость оседания эритроцитов можно просмотреть при заборе материала из пальца или вены. Данный показатель демонстрирует то, как эритроциты соединяются между собой. Для того чтобы провести исследования, можно использовать кровь разного типа — капиллярную и венозную. Норма СОЭ у ребенка может быть разной в зависимости от половой принадлежности и возрастной категории, любые отклонения могут говорить о нарушениях работы организма.

Общий забор крови и зачем он нужен

Для того чтобы в полной мере определить состояние малыша, не всегда достаточно его осмотреть. Для получения точных результатов, которые покажут полную картину состояния организма, стоит сдать некоторые анализы и провести обследования. Сегодня среди самых доступных стоит выделить анализ крови общего типа.

С его помощью определяется количественный показатель следующих элементов:

  • лейкоцитов;
  • эритроцитов;
  • тромбоцитов;
  • гемоглобина.
  • СОЭ.

Последний показатель из списка имеет важное значение, поскольку он демонстрирует скорость, с которой у ребенка красные кровяные тельца выпадают в осадок. СОЭ у детей должна отвечать показателям, которые указаны в специальных таблицах. Если имеют место какие-либо нарушения, можно утверждать — в организме малыша происходит какая-то дисфункция.

К примеру, повышенная скорость оседания эритроцитов у ребенка способна определить наличие любой дисфункции или воспаления, снижение нормы СОЭ свидетельствует о слабом кровообращении. Прежде чем приступить к лечению, стоит внимательно ознакомиться с допустимыми нормами и с тем, о чем может говорить отличие значений от установленных норм.

Стоит отметить, что скорость, с которой осуществляется оседание эритроцитов у мальчиков и девочек, разная, также значения способны отличаться зависимо от возрастной категории. Каждый организм по-своему уникален, у всех норма не бывает одинаковой, но на данный момент установлены нормы, в пределах которых должны варьироваться значения во время сдачи анализов. Норма СОЭ в крови для детей так же, как и у любого взрослого указывается в специальной таблице, предназначенной для пользования лаборантами либо докторами.

Скорость оседания эритроцитов (мм в час):

  • груднички до одного месяца — от 2 до 4;
  • малыши от 1 до 12 месяцев — от 3 до 10;
  • от 12 месяцев до 5 лет — от 5 до 11;

  • девочки от 6 до 14 — от 5 до 13;
  • мальчики от 6 до 14 — от 4 до 12;
  • девушки от 14 — от 2 до 15;
  • юноши от 14 — от 1 до 10.

Не стоит сразу паниковать, когда показатель СОЭ немного вышел за рамки установленных границ. Когда в таком случае все остальные показатели находятся в пределах допустимого, то повышение или понижение СОЭ — это особенность организма.

Но для того чтобы быть совершенно спокойным, стоит сходить на прием к педиатру, который сможет более детально изучить результаты анализов.

При показании 20—25 СОЭ в крови у ребенка врач диагностирует начало воспаления либо инфекционное заболевание. Тогда педиатр может назначить дополнительные обследования, чтобы установить причину патологии и начать своевременное лечение. Показатель СОЭ 30 свидетельствует о хроническом заболевании или запущенной его форме. Следует сразу начинать лечение, при этом его длительность может занять несколько недель или месяцев. Когда скорость оседание эритроцитов 40, у ребенка необходимо незамедлительно установить причину этого, начать усиленную терапию, чтобы восстановить все процессы в организме ребенка.

Основные причины увеличения или понижения СОЭ

Лишь по одному показанию СОЭ нельзя констатировать наличие болезни или любого воспалительного процесса. В обязательном порядке нужно пройти назначенные исследования, собрать биохимический анализ крови и мочу. А также может потребоваться осмотр инфекциониста, который даст свое заключение, гинеколога или уролога, отоларинголога.

В некоторых случаях ребенку могут быть назначены:

  • ЭКГ;
  • рентгенография грудной клетки;
  • УЗИ органов.

Полный осмотр грудничка или старшего ребенка дает возможность обнаружить не только воспалительный процесс, но и незаметно развивающиеся заболевания.

Если СОЭ норма у детей повышена, но все остальные показатели крови также имеют отклонения, значит, происходит инфекционный процесс.

Среди самых распространенных причин, из-за которых скорость оседания эритроцитов в крови увеличена, можно выделить:

  • аллергические реакции;
  • отравления или интоксикацию;
  • разного рода заболевания органов дыхания;
  • разлад функциональности щитовидной железы;
  • гнойные или разного рода воспалительные проявления, способные располагаться в органах или тканях;
  • понижение функций иммунитета;
  • травмы;
  • не вполне долеченное вирусное заболевание.

У новорожденных и грудничков могут иметься другие факторы, вызывающие повышение СОЭ, среди которых стоит выделить такие моменты:

  • прорезывание и рост зубов;
  • недостаток в организме витаминов конкретной группы;
  • прием медицинских препаратов, которые содержат в своем составе ибупрофен.

Относительно высокая скорость процессов оседания в детском организме также может свидетельствовать о том, что малыш незадолго до анализа пережил стрессовую ситуацию.

Когда СОЭ крови норма превышается, это также может свидетельствовать о наличии таких отклонений:

  1. Лишний вес либо ожирение.
  2. Пониженный уровень гемоглобина.
  3. Предрасположенность к аллергическим реакциям.
  4. Недавнее проведение прививания от гепатита.

Когда при сдаче крови показатель СОЭ постоянно высокий, несмотря на это все остальные показатели в норме, можно говорить об индивидуальной особенности организма.

В государственных учреждениях для уточнения уровня СОЭ используется метод Панченкова, но стоит отметить, что результаты не всегда являются достоверными. Для того чтобы получить более качественный результат, в некоторых случаях стоит обратиться в частные клиники или лаборатории, где исследования приводятся по европейскому методу Вестергрена.

На протяжении всего курса потребуется регулярно сдавать кровь и контролировать, какая норма СОЭ и продолжаются ли отклонения.

Динамика в направлении нормализации показателя свидетельствует о том, что лечение выбрано правильно и оказывает необходимое воздействие на организм. В целом скорость оседания эритроцитов нормализируется не сразу, даже спустя некоторый срок после выздоровления показатели могут немного превышать норму, поэтому нужно будет сдавать анализы еще некоторое время, чтобы контролировать этот процесс. Нормальный уровень можно ожидать в среднем спустя полтора месяца после отступления болезни.

Низкая скорость оседания диагностируется гораздо реже, нежели превышение нормальных значений. Зачастую сниженные показатели обусловлены разладом процессов кровообращения или низкой свертываемостью.

Значение понижается в таких случаях:

  • дисфункция сердечно-сосудистой системы;
  • отравления;
  • диарея и — как следствие — обезвоживание;
  • истощение;
  • установлен диагноз «гепатит».

Рекомендации при несоответствии нормам показателя СОЭ

Для начала стоит отметить, что если показатель СОЭ выходит за пределы нормы немного, при этом ребенок не жалуется на свое самочувствие, то нет необходимости начинать бороться с несуществующей болезнью.

В таком случае стоит проконтролировать малыша и его здоровье, а в случае надобности можно будет повторно сделать общий анализ крови.

Стоит обратить внимание на два фактора:

  1. Если показатель выше 15 мм/ч, значит, у ребенка развивается инфекционный процесс. Поэтому стоит обследовать полностью малыша и обнаружить очаг воспалительного процесса.
  2. В случае если показатель превышает 40 мм/ч, необходимо начинать лечение. При этом курс может затянуться на продолжительное время.

Лечения повышенного или пониженного показателя СОЭ не существует. Это своего рода симптом, который свидетельствует о другом более серьезном заболевании. Поэтому стоит изучить все анализы и обнаружить первопричину, вызвавшую изменение в организме.

Вся терапия направлена именно на то, чтобы устранить инфекционные поражения либо воспалительный процесс. Только после полного выздоровления и реабилитационного периода показатели скорости оседания эритроцитов нормализуются. Проводить самолечение недопустимо, для получения нужного результата обязательно следует посетить педиатра, который сможет назначить все необходимые обследования, анализы и в результате назначить действенные препараты для лечения.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх