Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Немедикаментозное лечение аг

Немедикаментозное лечение и профилактика гипертонической болезни

Основные патофизиологические механизмы гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь — хроническое и мультифакториальное заболевание, связанное с нарушением нейрогуморального механизма регуляции АД.
Уровень АД поддерживается двумя взаимосвязанными гемодинамическими параметрами: сердечным выбросом или МОС и ПСС. МОС обусловлен ЧСС и величиной УОС.
Величина ПСС зависит от проходимости (тонуса) резистивных сосудов (артериол и прекапилляров) и выраженности внутрисосудистых нарушений МЦ, вязкости крови.
Таким образом, АД отражает соотношение между артериолярной емкостью и внутрисосудистым объемом жидкости (Кушаковский М.С., 1977).
В физиологических условиях между МОС и ПСС существует обратная зависимость, благодаря чему поддерживается устойчивое среднегемодинамическое давление. Тесная взаимосвязь важнейших компонентов гемодинамики и достаточная стабильность АД обеспечивается сложным, многоступенчатым аппаратом нейрогуморального контроля, функционирующим по принципу обратной связи.
В системе регуляции выделяется два звена. Одно из них -это симпато-адреналовая система, под контролем которой находится тонус резистивных сосудов, т.е. ПСС и емкостных сосудов (вен), что определяет венозный возврат крови к сердцу и, следовательно, МОК. Кроме того, САС контролирует выработку ренина почками, который через образование ангиотензина также оказывает влияние на тонус сосудов и ПСС.
Второе звено регуляции — ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Это звено сугубо гуморальное и функционирует в зависимости от уровня давления в почечных сосудах: при его повышении увеличивается давление в почечной артерии и юкстагломерулярный аппарат почки компенсаторно отвечает уменьшением выработки ренина и, как следствие, снижением уровня ангиотензина-2 и альдостерона.
Система РААС оказывает непосредственное влияние на почку, изменяя ее функцию по секреции натрия и воды: чем выше АД, тем слабее проходят в дистальных канальцах процессы реабсорбции. Это приводит к увеличению диуреза, выделению в большом количестве натрия и воды, т.е. снижается МОК и, соответственно, АД. При падении АД происходят обратные сдвиги. Это — так называемый механизм «давление — диурез». Кроме того, РААС действует и непосредственно на тонус сосудов.
По мере прогрессирования артериальной гипертонии происходит ремоделирование левого желудочка, представляющее собой его структурно-геометрические изменения, включающие процессы его гипертрофии и дилатации, приводящие к изменениям геометрии, сферичности, а также нарушениям систолической и диастолической функции (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Иванов А.П. с соавт., 2006).
Гипертоническая болезнь развивается в результате нарушений в системе регуляции АД, которые возникают у лиц с наследственным предрасположением под влиянием факторов внешней среды (психо-эмоциональных стрессов, избыточного употребления соли, ожирения, возрастной перестройки эндокринной системы, курения, приема алкоголя).
По данным А.А. Дзизинского (1974, 1992), С.Г. Абрамовича (1989, 2001) и А.А. Федотченко (1992), под влиянием наследственных и внешних факторов возникают нарушения в системе САС, отвечающей за краткосрочный контроль регуляции АД с развитием ее гиперреактивности. Кроме того, может возникать гиперреактивность самих сосудов и сердца. Это важное ключевое звено патогенеза, которое обуславливает не только начальные проявлений АГ, но и ее стабилизацию.

Классификация гипертонической болезни

В последние десятилетия в нашей стране применялась классификация ГБ, предложенная ВОЗ. В настоящее время по рекомендациям экспертов «Российского научного общества по изучению артериальной гипертонии» (ДАГ-1, 2000) принята новая классификация, основанная на выводах JNC-6 (1997) и WHO/ISH (1999).
Одним из основных ее положений является введение термина «степень ГБ», отражающего уровень повышения АД, которое подразумевает прогрессирование состояния больного во времени. Кроме того, в ней дано определение стратификации пациентов в зависимости от вероятности риска развития осложнений (Дзизинский А.А., 2000).
В рамках XVII конференции Американского общества по гипертонии, которая проходила 1317 мая 2003 г. в Нью-Йорке, объединенным комитетом по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления были представлены новые рекомендации — JNC-7 (БритовА.Н. с соавт., 2003; Кобалава Ж.Д. с соавт., 2004; Chobanian A. et al., 2003).
На основании данной информации по инициативе секции артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов (Чазова И.Е. с соавт., 2004) были разработаны основные положения проекта второго пересмотра рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению ГБ.
В них, наряду с выделением степени ГБ, при постановке диагноза следует указывать и стадию заболевания, что подразумевает наличие возможных сосудистых и органных поражений органов-мишеней. В связи с общностью терапевтических подходов 2-я и 3-я стадии объединены.
Таким образом, выделяются всего две стадии ГБ: 1-я стадия — систолическое АД 140-159 мм рт.ст. и/ или диастолическое АД 90-99 мм рт.ст., 2-я стадия — систолическое АД 160 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 100 мм рт.ст. и выше. По сравнению с JNC-6 (1997) выделяется новая категория — предгипертония (prehypertension).
Наша страна вступила в 21 век с целым рядом проблем, от которых зависит не только благосостояние ее граждан, но и ее безопасность (Чазов Е.И., 2002). Одной из них является высокая смертность населения от ССЗ, и, в частности, от гипертонической болезни. Распространенность ГБ среди взрослого населения России составляет примерно 40,0 % (Шальнова С.А. с соавт., 2001).
Общество несет значительные экономические потери от артериальной гипертонии. По экспертным оценкам они составляют 34 млрд. рублей в год, из них затраты на лечение и реабилитацию больных — более 22 млрд. рублей, затраты, связанные с утратой трудоспособности и преждевременной смертью населения — около 12 млрд. рублей (Ощепкова Е.В., 2002). ГБ является самым дорогим заболеванием сердечно-сосудистой системы: за последние 10 лет стоимость гипотензивной терапии увеличилась в 4 раза, что обусловлено как повышением цен на современные лекарства, так и необходимостью достижения более низких целевых уровней АД (Остроумова О.Д. с соавт., 2003).
Проведенное Е.В. Фроловой с соавт. исследование (2004) показало экономическую эффективность мероприятий немедикаментозной коррекции ГБ, которая выразилась в увеличении выживаемости больных на 20 дней для женщин и 8 дней для мужчин. При этом стоимость 1 года спасенной жизни у женщин составила 8220 руб. (274 доллара США), у мужчин — 9240 руб. (308 долларов США).

В ряде развитых западных стран проведение широкомасштабных мероприятий, направленных на профилактику, раннюю диагностику и обеспечение регулярного лечения АГ с доведением уровня АД до целевых значений, позволило снизить частоту развития инсульта на 40-50 % (Скворцова В.И. с соавт., 2002; Н.В. Верещагин с соавт., 2004). По данным Ю.А. Варакина с соавт. (1999), 5-летняя программа лечебных мероприятий, проводимая НИИ неврологии РАМН в популяции мужчин 4049 лет, позволила снизить заболеваемость инсультом на 57 %.
Своевременное комплексное и адекватное лечение ГБ, а также решение вопросов профилактики этого заболевания позволит увеличить продолжительность и качество жизни больных, избежать осложнений (Оганов Р.Г., 2002; Лядов К.В. с соавт., 2004; Фурсов А.Н. с соавт., 2006). Однако одна лекарственная терапия не может взять на себя ответственность в решении всего спектра сложных задач.
Медикаментозное лечение современными гипотензивными средствами — наиболее эффективный путь вторичной профилактики осложнений и снижения смертности населения (Шальнова С.А., 2003), но следует согласиться с мнением Е.Е. Гогина (2003) о том, что «лечить больных ГБ непросто, несмотря на большой выбор лекарств — нет препарата, лучшего для всех пациентов, а болезнь не сводится только к повышению АД».
К немедикаментозной терапии ГБ клиницисты вынуждены обратиться из-за ряда проблем, возникающих при длительном лекарственном лечении.
Имеются в виду не только многочисленные побочные эффекты лекарств, которые большинству больным ГБ необходимо принимать пожизненно, но и трудность соблюдения самого основополагающего принципа поддерживающей терапии, так как многие пациенты прекращают прием медикаментозных средств вследствие различных причин.
Среди них: отсутствие в средствах массовой информации должной информации для населения по единственно верной тактике долгосрочного применения современных гипотензивных препаратов; их дороговизна, что особенно ярко проявляется при необходимости достижения больными ГБ более низких целевых уровней АД; увлечение недостаточно эффективными лекарствами, утратившими в последние годы свое значение (резерпин, адельфан, клофелин, допегит и др.), что приводит к потере больными уверенности в положительном исходе лечения; психологическая установка больных на короткие сроки лечения и нерегулярность применения («по необходимости») гипотензивных средств.
По данным В.С. Волкова с соавт. (2001), в лечении ГБ только 53,3 % больных следуют рекомендациям врача по регулярному приему лекарств снижающих АД.
Немедикаментозные способы снижения АД применимы у больных ГБ при любой степени его повышения, хотя на ранних стадиях заболевания при адекватной борьбе больного «за здоровый образ жизни» можно добиться снижения АД без приема медикаментозных гипотензивных средств (табл. 4).
Основными немедикаментозными методами лечения и профилактики ГБ, на наш взгляд, являются: уменьшение потребления поваренной соли и алкоголя, снижение массы тела, физические тренировки, психотерапевтические мероприятия, природные физические факторы и аппаратная физиотерапия.
Следует заметить, что клиницисты не относят лечебные физические факторы к группе немедикаментозных способов лечения ГБ, отводя им роль вспомогательных средств терапии данного заболевания. Сегодня с этим трудно согласиться, так как в последние годы появились высокоэффективные методы физиотерапии и доказательства о реальной возможности их влияния на патогенетические механизмы заболевания.
Надо откровенно признать, что в настоящее время потенциал естественных и преформированных физических факторов в лечении гипертонической болезни реализуется недостаточно. Между тем, активное применение физических факторов позволит более успешно решать проблемы лечения и профилактики ГБ (Котовская Е.С., 1984; Сорокина Е.И., 1989; Князева Т.А. с соавт., 2001; Боголюбов В.М., 2002; Абрамович С.Г., 2003).
Таблица 4. Изменения образа жизни для устранения гипертонической болезни (JNC — 7, 2003)

Изменение

Рекомендации

Примерное снижение систолического АД

Снижение веса (массы тела)

Поддерживать нормальный вес (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/м2)

5-20 мм рт.ст. на 10 кг снижения

Питание в соответствии со схемой DASH**

Питание должно быть богатым фруктами, овощами и маложирными молочными продуктами с уменьшенным содержанием как насыщенного, так и общего жира

8-14 мм рт.ст.

Уменьшение потребления натрия с пищей

Потреблять не более 100 ммоль натрия (2-4 г натрия или 6 г хлорида натрия)

2-8 мм рт.ст.

Расширение физической активности

Регулярная аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба, по крайней мере, 30 минут в день большую часть недели)

4-9 мм рт.ст.

Умеренность в

потреблении

алкоголя

Ограничить потребление алкоголя. Для большинства мужчин максимум 30 мл этанола в день (т.е. около 700 мл пива, 300 мл сухого вина, 90 мл — 40о виски или водки), для женщин и мужчин с небольшой массой тела максимум — 15 мл этанола в день

2-4 мм рт.ст.

Примечание:
* — для уменьшения общего сердечно-сосудистого риска следует прекратить курить. Действие этих изменений зависит от «дозы» и длительности применения и у некоторых людей может быть даже более выраженным;
** — DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) — «Диетические подходы к устранению гипертонии» — система питания с повышенным содержанием фруктов и овощей, способствующая снижению АД, что было продемонстрировано в рандомизированном исследовании (Sacks F.M. et al., 2001).
С.Г. Абрамович, Н.А. Холмогоров, А.А. Федотченко

Опубликовал Константин Моканов

При создании данной страницы использовалась лекция по соответствующей теме, составленная Кафедрой Внутренних болезней БашГМУ

Навигация:

  1. Этиология и факторы риска
  2. Патогенез
  3. Классификация
  4. Клиника
  5. Принципы обследования при АГ
    • Физические методы исследования (тактика измерения АД, про ИМТ)
    • Лабораторные методы исследования
  6. Лечение АГ
    • Немедикаментозная программа
    • Медикаментозные мероприятия

Артериальная гипертония — стойкое повышение систоличес-кого АД выше 139 мм. рт. ст и/или диастолического выше 89 мм рт. ст.

  1. Эссенциальная (первичная) АГ — стабильное повышение АД вследствие нарушения деятельности систем, регулирующих нормальный уровень АД, при отсутствии первичной причины для его повышения. Частота 90-92%.
  2. Симптоматическая (вторичная) АГ — стабильное повышение АД вследствие первичного причинного заболевания вне эссенциальной АГ. Частота 8-10%.

Этиология и факторы риска

Этиология эссенциальной АГ не установлена.
Факторы риска

Модифицируемые:

  • курение,
  • ожирение,
  • повышенное употребление поваренной соли,
  • употребление насыщенных жирных кислот,
  • стресс,
  • повышенное потребление жидкости,
  • применение пероральных контрацептивов,
  • применение НПВС,
  • гиподинамия.

Немодифицируемые:

  • наследственность,
  • возраст (старше 40 лет),
  • мужской пол,
  • сахарный диабет.

Этиология симптоматической (вторичной) АГ:

  • Коарктация аорты и аортиты,
  • Осложнения беременности,
  • Невролоопухоли мозга: апноэ во время сна, энцефалиты и пр.

Патогенез

Патогенетические механизмы эссенциальной АГ:

  • гиперфункция симпатической нервной системы и/или дисбаланс вегетативной нервной системы
  • активация и/или дисбаланс ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РАС)

Патофизиологические последствия АГ:

Функциональные:

  • дисфункция эндотелия
  • нарушение натрийуретической и диуретической функций почек
  • задержка натрия и воды почками
  • клубочковая гиперфильтрация
  • инсулинорезистентность /гиперинсулинемия
  • изменение функции клеточных мембран
  • повышение пред- и постнагрузки на сердце
  • увеличение ОЦК

Органические (структурные):

  • ремоделирование сердечно-сосудистой системы (уменьшение эластичности артерий, их утолщение, кальцификация)
  • уменьшение числа нефронов и фильтрационной способности почек

Классификация

Клиника

Жалобы больных с АГ:

  • головные боли,
  • головокружение,
  • слабость, вялость,
  • эмоциональная лабильность,
  • перебои в работе сердца,
  • боли в области сердца,
  • мелькание «мушек» перед глазами,
  • шум в ушах,
  • нарушения эректильной функции.

Принципы расспроса при АГ

Анамнез заболевания:

  • Семейный анамнез АГ, СД, ИБС, дислипидемии, мозгового инсульта, заболеваний почек
  • Продолжительность и степень повышения АД, эффективность предшествующей антигипертензивной терапии
  • Наличие факторов риска (образ жизни)
  • Прием препаратов, повышающих АД
  • Личностные, психосоциальные факторы

Принципы обследования при АГ

Физические методы исследования

  • измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии и бедер, расчет ИТБ;
  • исследование сердечно-сосудистой системы:перкуторно: расширение левой границы сердца;аускультативно: усиление 1 тона на верхушке сердца, акцент 2 тона над аортой;пульс напряженный, полный, большой;
  • двух-трехкратное измерение АД в соответствии с международными стандартами (сист. АД выше 139 и/или диаст.- выше 89 мм рт. ст.);
  • исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии.

Тактика измерения АД:

  • измерение АД производится после не менее 5 мин отдыха пациента. В течение 1 ч до измерения пациент не должен курить и употреблять кофе
  • манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча пациента. Использование слишком узкой манжетки приводит к ложному завышению АД, слишком широкой- к занижению показателей
  • нижний край манжетки должен быть на 2,5 см выше локтевой ямки
  • между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен умещаться палец
  • середина манжетки должна находится на уровне 4-го межреберья пациента ( в положении сидя) или на уровне средней подмышечной линии (в положении лежа). При положении манжетки ниже уровня сердца цифры АД завышаются, выше- занижаются
  • мембрана стетоскопа должна плотно прилегать к поверхности плеча в месте максимальной пульсации плечевой артерии (чуть выше локтевой ямки). Головка стетоскопа не должна касаться манжетки или трубок.
  • при первом посещении измерение АД производят на обеих руках. Более высокие значения точнее соответствуют АД и руку с более высокими показателям иследует использовать в дальнейшем для контроля АД
  • измерения АД выполняют 2 раза с интервалом 2 мин. При различии более 5 мм рт ст необходимо дополнительное измерение АД. Оценивают максимальное значение двух (или трех) измерений.

Индекс массы тела (ИМТ) — один из наиболее распространенных показателей ожирения: ИМТ (кг/м2) = масса тела человека в кг/его рост в м2

Окружность талии (должна быть):

  • у женщин < 88 см,
  • у мужчин < 102 см.

Лабораторные методы исследования

  • ОАМ (при развитии нефроангиосклероза- протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, гипо- изостенурия);
  • Биохимический анализ крови:
    • Уровень калия,
    • Уровень натрия,
    • Уровень креатинина,
    • Уровень глюкозы,
    • Уровни общего ХС и ХС ЛВП;
  • ЭКГ (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка),
  • Эхо-КГ (для оценки ГЛЖ, состояния систолической и диастолической функции сердца),
  • Офтальмоскопия.

Специальные методы обследования при АГ (при подозрении на вторичный генез):

  • определение активности ренина плзмы, уровней альдостерона, тиреотропного гормона, тироксина;
  • исследование суточной мочи (экскреция катехоламинов, кортизола);
  • УЗИ почек;
  • КТ головного мозга.

Лечение АГ

Лечение эссенциальной АГ:

  • Немедикаментозная программа,
  • Медикаментозные мероприятия.

Немедикаментозная программа

  • должна быть рекомендована всем пациентам, независимо от тяжести АГ и необходимости лекарственной терапии;
  • немедикаментозные меры, являясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики.

Немедикаментозные меры с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений:

  • отказ от курения;
  • снижение избыточной массы тела;
  • уменьшение потребления поваренной соли (до 4,5 г/день);
  • уменьшение потребления алкоголя;
  • комплексная модификация диеты — увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров;
  • увеличение физической активности — быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30-45 минут 3-4 раза в неделю.

Принципы медикаментозного лечения АГ

  • начинается при неэффективности немедикаментозных мероприятий через 6 месяцев после их проведения в группе среднего риска и через 12 месяцев в группе низкого риска;
  • преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме;
  • начало лечения с минимальной дозы одного препарата;
  • переход к препаратам других классов при недостаточном эффекте лечения увеличенной дозой первого препарата (или вследствие плохой его переносимости);
  • использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального антигипертензивного эффекта;
  • необходимо постоянное медикаментозное лечение АГ индивидуально подобранным препаратом или комбинацией препаратов.

Медикаментозное лечение эссенциальной АГ

Классы препаратов, используемых для лечения АГ:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх