Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Инструментальные методы исследования сердца

Инструментальные исследования для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний

Заболевания сердца уже с давних времен беспокоят людей, поскольку уже было давно замечена быстрая гибель человека, после появления болей в грудной клетке слева. Многие ученые вели поиск способов инструментальной диагностики сердечных заболеваний. Только с достижениями электрофизики стало возможным создание первых способов регистрации работы сердца. Технологический прорыв во многих областях науки позволил создавать новые приборы для диагностики различных заболеваний, в том числе и сердечно-сосудистых. Ниже приведены в обзорном виде некоторые инструментальные методы диагностики патологии сердца, имевшие место в прошлом столетии, и рутинно применяющиеся в настоящее время.

Электрокардиография (ЭКГ)

Электрокардиография (ЭКГ) – объективный метод регистрации разности потенциалов работающего сердца. Для большинства обывателей более привычно слово «электрокардиограмма» — графическое отображение снятых с поверхности тела разности потенциалов возникающих в результате его работы, путем регистрации усредненных всех векторов потенциалов действия, возникающих в определенный момент времени работы сердца.
Привычное изображение кривой ЭКГ с характерными зубцами и интервалами, а также их название связано с именем Вилла Эйнтховена, которым был создан более совершенный аппарат ЭКГ. За это в 1924 году он был удостоен Нобелевской премии в разделе «медицина».
В настоящее время ЭКГ относится к числу эталонных методов исследования сердца. Международным эталоном является регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях: три стандартных (I,II,III), три однополюстных усиленных от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудных усиленных однополюстных отведений Вильсона (V1 – V6). При необходимости используются отведения Неба (Д, А, J). Спинные отведения (V7,V8, V9), Франка (X,Y,Z), отведения Эванса (R0), Линка, Льюиса, CS, пищеводные, внутриполостные отведения. Нормальная ЭКГ представлена 6 зубцами (P,Q,R,S,T,U), состоит из трех сегментов (PTa, ST, TP), четырех интервалов (P-Q, Q-T, R-R, P-P), соединительной точки i, и одного комплекса (QRS). Таким образом, для техники регистрации ЭКГ необходимо владеть достаточно большой и специфической информацией.

Электрокардиография отличается достаточной простотой в использовании и оценке результатов. Благодаря этому, ЭКГ является «скрининговым», первым инструментальным исследованием сердечной патологии. При этом можно выявить признаки ишемии миокарда, как свежие, так и ранее перенесенные инфаркты. Своеобразная картина имеется при нарушении ритма, отмечаются признаки артериальной гипертензии, сердечной недостаточности.

Электрокардиография — замечательный простой метод диагностики, но стоит отметить следующие моменты:

  • необходим специалист, который интерпретирует результаты;
  • четкое знание техники выполнения ЭКГ;
  • длительность процедуры;
  • необходима точность наложения грудных электродов;
  • пациент должен раздеться до пояса и лечь;
  • регистрация на бумажный носитель, что требует условий для ее хранения.

Фонокардиография

Фонокардиография (ФКГ) – графическая регистрация звуковых явлений, возникающих при сокращениях сердца в норме и при имеющихся заболеваниях. Данное исследование проводится в специальном кабинете с идеальной звуко- и электроизоляцией. Для записи ФКГ используют стандартные точки: М1 – над верхушкой сердца, М2 – в области проекции митрального клапана, Т — в области трехстворчатого клапана, А – над аортой, Л – над легочной артерией, О – шестое (пятое) межреберье по переднеподмышечной линии (для дифференциальной диагностики стеноза и недостаточности). По частотной характеристике регистрируют низко-, средне-, и высокочастотные шумы. Запись ФКГ и ЭКГ осуществляются синхронно. Это необходимо для соотношения регистрируемых шумов, тонов, экстратонов к систоле и диастоле, что имеет большое диагностическое значение.

С помощью ФКГ можно выявить различную патологию: миокардит, инфаркт миокарда, стенозы или недостаточности клапанов сердца, коарктация аорты, легочная гипертензия, ДМПП и др.

К недостатком ФКГ можно отнести специальные условия выполнения:

  • кабинет с хорошей звуко- и электроизоляцией;
  • необходим специалист, который сможет расшифровать данные ФКГ и ЭКГ;
  • достаточная сложность методики;
  • продолжительность процедуры, в течение которого пациент должен соблюдать абсолютный покой и тишину.

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) – метод ультразвукового исследования сердца. С внедрением эхоскопической технологии в медицину и совершенствованием ультразвуковых датчиков, стало возможным использование УЗИ в оценке функционального и морфологического состояния миокарда, клапанного аппарата, сердечной сорочки, наличие новообразований и др. ЭхоКГ основан на свойствах ультразвука по-разному отражаться от тканей с различной плотностью (миокард, клапанный аппарат, рубцовая ткань, жидкая среда). На первых аппаратах, и в большинстве случаев в настоящее время, исследование выполняют в В-режиме. Современные аппараты эксперт-класса с мощным компьютерным обеспечением позволяют при соответствующих условиях выполнять 3D-, и 4D-моделирование патологических очагов миокарда.

При ЭхоГК можно получить информацию:

  • функциональное состояние миокарда (сократимость, зоны гипо-, и акенеза);
  • толщина стенок миокарда и объем камер сердца ;
  • состояние клапанного аппарата;
  • наличие жидкости в перикарде;
  • фракции выброса;
  • давление в легочной артерии, и др.

ЭхоКГ — применяется для диагностики различных сердечно-сосудистых заболеваний: пороки сердца, инфаркт миокарда, аневризма, нарушение ритма, артериальная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии и ее мелких ветвей, новообразования, вегетации на клапанах и др.

Недостатками этого метода является:

  • необходимость специальных аппаратов УЗИ;
  • необходимость специальной подготовки врача УЗД;
  • ограничение в эхоскопической визуализации в ряде случаев (отдельные заболевания и конституциональные особенности);
  • длительность УЗИ более 10 минут.

Холтеровское мониторирование

Холтеровское мониторирование (ХМ) относится к методам функциональной диагностики нарушений работы сердечной мышцы. Холтеровское мониторирование нашло применение для выявления нарушений сердечного ритма, ишемии, контроля лекарственной терапии (антиангианальной и антиаритмической).

Появление такого нового исследования обязано Норману Холтеру (1961), который предложил объединить регистрацию ЭКГ и возможность ее передачи по радио. По мере совершенствования техники ХМ снизился вес аппарата для регистрации разности потенциалов сердца, и увеличилось время регистрации сигнала, снизилось искажение сигнала, количество артефактов, ускорилась обработка и анализ полученных сигналов. Стало возможным непрерывно, в течение 24 часов проводить запись ЭКГ.
Недостатки этого метода:

  • необходимость пациенту длительно в течение суток носить портативный прибор, не забывая проверять его работоспособность;
  • возможность появления артефактов при воздействии внешних факторов;
  • исследование информативно только в том случае, если нарушения самочувствия частые и попали в «исследуемые 24 часа»;
  • необходимость в определенных навыках при проведении ХМ;
  • необходимость ведения дневника пациентом на время исследования.

Коронароангиография

Коронарография (КАГ) – разновидность рентгенологического исследования, основанного на введении в коронарные сосуды контрастного вещества. В основе его лежит ангиография – исследование сосудистого русла человека с использованием рентген аппарата. При этом, через артерию бедра или артерию на предплечье посредством специального инструмента (интрадьюссера) в просвет артерии вводится длинный катетер, начало которого подводится к исследуемому коронарному сосуду, что контролируется рентгеноскопически. После этого вводится контрастное вещество, благодаря которому становятся видны патологические изменения коронарных сосудов: стенозы, извитость хода, реакция на сокращения миокарда и др. При наличии программного обеспечения возможно трехмерное построение коронарных сосудов, что позволяет лучше сориентироваться кардиохирургам перед операцией. В дополнение метода возможно проведение малоинвазивного лечения – выполнение баллонной дилатации (расширения) суженного участка, либо постановка стента.

К недостаткам КАГ можно отнести: специальные условия (только стационар) и наличие дорогостоящего специального оборудования, инвазивность процедуры с соответствующими осложнениями, лучевая нагрузка и необходимость подготовки соответствующих специалистов, возможность миграции катетера. Кроме этого, имеется ряд противопоказаний:

  • индивидуальная непереносимость контрастного вещества;
  • психически неуравновешенные и неадекватные пациенты;
  • беременность.

К тому же, во время выполнения ангиографического исследования может наступить остановка сердечной деятельности, что потребует проведения реанимационных мероприятий.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУИ) – новый способ визуализации сосудов в том числе и коронарных, который стал возможным техническому прогрессу. В основе ВСУИ лежит использование микроскопических ультразвуковых датчиков на катетерах, которые вводятся в просвет сосуда. Данное исследование позволяет оценить степень стеноза, структуру атеросклеротической бляшки, контроль степени раскрытия коронарного стента, оценка рестеноза стента, и др.

К недостаткам, перечисленным в КТ-ангиографии, в этом случае можно отнести еще и стоимость катетеров с УЗ-датчиками, что ограничивает их широкому внедрению.

Кардиовизор

Кардиовизор в клинике — это скрининговый прибор, позволяющий быстро разделить поток людей на здоровых и тех, кому необходимо пройти дополнительные обследования у кардиолога для диагностики заболевания. Кардиовизор — это также хороший инструмент в клинике для контроля динамики до и после лечения сердца.

Кардиовизор для дома — это замечательная возможность для индивидуального самостоятельного контроля пациентами состояния своего сердца. Пациент самостоятельно производит обследование и моментально получает простое понятное заключение. Обследование можно не выходя из дома отправить лечащему врачу для контроля. В основе метода лежит регистрация и анализ ЭКГ методом дисперсионного картирования и анализа микроальтернаций, которые отражают электрофизиологическое состояние кардиомиоцитов. Данная технология позволяет оценивать состояние миокарда в бóльшем диапазоне, чем просто ЭКГ. При этом учитывается характер перфузии, изменение микроциркуляции и метаболических процессов в сердечной мышце в покое, при нагрузке и при приеме лекарственных препаратов, позволяя оценивать не только ее состояние, но и иметь информацию о функциональном резерве миокарда.

Прибор состоит из 4-х электродов, блока, который через USB подключается к любому компьютеру, имеющему свободный доступ в интернет. На сайте «Kardi.ru» каждый пациент имеет личный кабинет, где хранятся его предыдущие исследования. Для самого пациента на экране компьютера через минуту от начала исследования выводится информация в виде последовательных трехмерных графических карт правых и левых отделов сердца, позволяя наглядно оценивать состояние своего сердца, что в дополнение подкрепляется понятной формой текстовых заключений. Процедура исследования достаточно проста, занимает по времени 30 секунд, может быть выполнена при и желании, и при возникновении болей. Не требует специального обучения, дорогостоящих расходников, нет необходимости вспоминать «где моя кардиограмма» перед визитом к врачу. Прибор компактен и удобен в использовании, обладает малым весом.

Таким образом, с каждым годом, современные технологии большими шагами, ускоряя темп, двигаются вперед. В сфере медицины появляются новые приборы, порой имеющие несколько нетрадиционный подход в диагностике заболеваний, но вместе с тем, открывающие новые перспективы их применения, и дающие почву для новых изобретений.

Электрокардиографией называется метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его деятельности. Как известно,

Рис. 49. Распределение изопотенциаль-ных линий на поверхности тела человека, обусловленных ЭДС сердца.

сокращению сердца предшествует его возбуждение, во время которого меняются физико-химические свойства клеточных мембран, изменяется ионный состав межклеточной и внутриклеточной жидкости, что сопровождается появлением электрического тока.

Сердце можно рассматривать как источник токов действия, расположенный в объемном проводнике, т. е. человеческом теле, вокруг которого возникает электрическое поле. Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему—диполь. Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь, который при распространении возбуждения в головной части имеет положительный заряд, в хвостовой — отрицательный. При угасании возбуждения эти соотношения становятся противоположными. Так как возбуждение начинается с основания сердца, эта область является отрицательным полюсом, область верхушки — положительным. Электродвижущая сила (ЭДС) имеет определенную величину и направление, т. е. является векторной величиной. Направление ЭДС принято называть электрической осью сердца, чаще всего она располагается параллельно анатомической оси сердца. На рис. 49 представлена схема распространения электрических потенциалов на поверхности тела человека; стрелкой обозначена электрическая ось сердца. Если зарегистрировать разность потенциалов по краям оси, то она будет наибольшей. Перпендикулярно к электрической оси проходит линия нулевого потенциала.

С помощью аппаратов — электрокардиографов — биотоки сердца можно зарегистрировать в виде кривой — электрокардиограммы (ЭКГ). Развитие электрокардиографии тесно связано с именем голландского ученого Эйнтховена, который впервые зарегистрировал биотоки сердца в 1903 г. с помощью струнного гальванометра. Эйнтховену принадлежит также разработка ряда теоретических и практических основ электрокардиографии. В нашей стране одновременно с Эйнтховеном разрабатывал основные проблемы электрофизиологии сердца А. Ф. Самойлов.

Устройство электрокардиографов.Современные электрокардиографы устроены по типу измерителей напряжения. Они имеют следующие части:

1. Воспринимающее устройство — электроды, которые фиксируются на теле исследуемого для улавливания возникающей при возбуждении сердечной мышцы разности потенциалов, и провода отведений.

2. Усилители, позволяющие увеличивать ничтожно малое напряжение (1—2 мВ), обусловленное ЭДС, чтобы это напряжение можно было зарегистрировать.

3. Гальванометр для измерения величины напряжения.

4. Регистрирующее устройство, включающее лентопротяжный механизм и отметчик времени.

5. Блок питания аппарата (питание осуществляется от сети переменного тока с напряжением 127 и 220 В либо от аккумулятора).

Принцип работы электрокардиографа.Колебание разности потенциалов, возникающее при возбуждении сердечной мышцы, воспринимается электродами, расположенными на теле обследуемого, и подается на вход электрокардиографа. Это чрезвычайно малое напряжение проходит через усилители, состоящие из катодных ламп, триодов или интегральных схем, благодаря чему его величина возрастает в 600—700 раз. Поскольку величина и направление ЭДС в течение сердечного цикла все время изменяются, стрелка гальванометра отражает колебания напряжения, а ее колебания в свою очередь регистрируются в виде кривой на движущейся ленте. Запись кривой осуществляется различными способами: есть чернильнопишущие приборы, в которых колебания гальванометра регистрируются специальным пером на бумаге, есть аппараты с тепловой записью; в них используется специальная бумага темного цвета, на которую нанесен теплочувствительный пара-фино-меловой слой бледно-серого цвета. Запись осуществляется нагретым пером, под которымслой парафина расправляется и обнажается цветовая основа бумаги в виде кривой ЭКГ. Движение ленты для регистрации ЭКГ может происходить с различной скоростью (от 25 до 100 мм/с). Зная скорость движения ленты, можно рассчитывать продолжительность элементов ЭКГ. Так, если ЭКГ зарегистрирована при скорости движения ленты 50 мм/с, 1 мм кривой будет соответствовать 0,02 с, при скорости 25 мм/с — 0,04 с. Для удобства расчета ЭКГ регистрируется на миллиметровке. Чувствительность гальванометра в аппарате подбирают таким образом, чтобы напряжение в 1 мВ вызывало отклонение регистрирующего устройства (пера) на 1 см. Чувствительность или степень усиления аппарата проверяют перед регистрацией ЭКГ с помощью стандартного напряжения в 1 мВ (контрольный милливольт), подача которого на гальванометр должна вызывать отклонение пера на 1 см. Нормальная кривая милливольта напоминает букву «п», высота ее вертикальных линий равна 1 см.

Система регистрации ЭКГ.Широкое распространение получила регистрация ЭКГ в 12 отведениях: в трех стандартных (или классических) отведениях от конечностей, трех однополюсных усиленных от конечностей и шести грудных. Реже используют специальные отведения: пищеводные, отведения по Нэбу и др.

Стандартные отведения. Для регистрации ЭКГ на нижнюю треть обоих предплечий и левую голень накладывают влажные матерчатые салфетки, на которые помещают металлические пластинки электродов. Электроды соединяют с аппаратом специальными разноцветными проводами или шлангами, имеющими на концах рельефные кольца. К электроду на правой руке присоединяют красный провод с одним рельефным кольцом, к электроду на левой руке — желтый провод с двумя рельефными кольцами, к левой ноге — зеленый провод с тремя рельефными кольцами.

Различают три стандартных отведения: I, II, III. ЭКГ в I отведении записывается при расположении электродов на предплечьях рук, во II — на правой руке и левой ноге, в III — на левой руке и левой ноге. Стандартные отведения относятся к системе двухполюсных отведении, т. е. оба электрода воспринимают потенциалы соответствующих частей тела. ЭКГ в стандартных отведениях является результирующей разности потенциалов между двумя точками тела. Сами конечности играют роль проводника и мало влияют на форму электрокардиограммы.

Усиленные однополюсные отведения от конечностей. Эти отведения отличаются от двухполюсных стандартных тем, что разность потенциалов в них регистрируется в основном только одним электродом — активным, который поочередно располагают на правой руке, левой ноге и левой руке. Второй электрод образуется объединением трех электродов от конечностей и является неактивным. Вольтаж зарегистрированных таким образом ЭКГ очень небольшой, и их трудно расшифровывать. Поэтому в 1942 г. Гольдбергер предложил исключить из объединения электродов электрод той конечности, на которой располагается активный электрод, что на 50% увеличивает вольтаж ЭКГ. Эти отведения получили название усиленных однополюсных отведений от конечностей. Различают следующие усиленные однополюсные отведения:

отведение от правой руки — aVR1: активный электрод располагается на правой руке, электроды левой руки и левой ноги объединяются и присоединяются к аппарату, провод объединенного электрода для правой руки остается неприсоединенным (рис. 50, а);

отведение от левой руки — aVL регистрируется при расположении активного электрода на левой руке; объединенный электрод включает электроды

‘Обозначение этих отведений складывается из первых букв следующих английских слов: а — augmented (увеличенный), R — right (правый), L — left (левый), F — foot (нога). Последняя буква указывает, на какой конечности располагается активный электрод. Латинская буква V означает напряжение.

Рис. 50. Однополюсные усиленные отведения от конечностей.

а — правой руки (aVR); б — левой руки (aVL); в — левой ноги (aVF).

правой руки и левой ноги; провод объединенного электрода для левой руки остается свободным (рис. 50, б);

отведение от левой ноги — aVF регистрируется при расположении активного электрода на левой ноге и объединении электродов от правой и левой рук (рис. 50, в).

Грудные отведения. С целью более точной диагностики различных поражений миокарда ЭКГ регистрируют при расположении электрода на передней поверхности грудной клетки. Электрод ставят последовательно в следующие 6 позиций:

1. У правого края грудины в четвертом межреберье.

2. У левого края грудины в четвертом межреберье.

3. По левой окологрудинной линии между четвертым и пятым межреберь-ями.

4. По левой среднеключичной линии в пятом межреберье.

5. По левой передней подмышечной линии в пятом межреберье.

6. По левой средней подмышечной линии в пятом межреберье (рис. 51).

В настоящее время применяют однополюсные грудные отведения. При регистрации их активным является только грудной электрод, который присоединяют к положительному полюсу электрокардиографа; электроды от конечностей объединяют и присоединяют к отрицательному полюсу аппарата; при таком объединении электродов суммарная разность потенциалов, регистрируемая от конечностей, практически равна нулю. Однополюсные грудные отведения обозначаются буквой V (напряжение), позиция грудного электрода указывается цифрой: V,, V2 и т. д.

Если ЭКГ, зарегистрированная в 12 общепринятых отведениях, не дает достаточной информации о характере поражения сердца, применяют дополнительные отведения, например V7—V9, когда активный электрод дополнительно устанавливается по задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям.

Иногда проводится так называемая прекордиальная картография, при которой электроды устанавливают в 35 точках на переднебоковой поверхности грудной клетки от правой окологрудинной до левой задней подмышечной линии. Располагают электроды от второго до шестого межреберья пятью горизонтальными рядами.

Прекордиальная картография более точно выявляет характер поражения миокарда.

Нормальная ЭКГ.В период диастолы сердца токи действия не возникают, и электрокардиограф регистрирует прямую линию, которая называется изо-электрической. Появление токов действия сопровождается возникновением

Рис. 51. Регистрация ЭКГ в грудных отведениях — 6 позиций грудного электрода.

характерной кривой. На ЭКГ здоровых людей различают следующие элементы:

1. Положительные зубцы Р, Rn T, отрицательные зубцы Q и S; непостоянный положительный зубец U.

2. Интервалы Р— Q, S—T, Т—Р и R — R.

3. Комплексы QRS и QRST.

Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.

В нормальных условиях сердечный цикл начинается возбуждением предсердий, что на ЭКГ отражается появлением зубца Р. Восходящий отрезок зубца Р обусловлен в основном возбуждением правого предсердия, нисходящий — левого предсердия. Величина этого зубца невелика, в норме его амплитуда не превышает 1—2 мм, продолжительность составляет 0,08—0,10 с. За зубцом Р следует отрезок прямой линии до зубца Q, а если он не выражен, то до зубца R. Это интервал Р— Q. Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, т. е. включает и время распространения импульса по предсердиям, и его физиологическую задержку в предсерд-но-желудочковом узле. Нормальная продолжительность интервала Р—Q 0,12—0,18 с (до 0,20 с).

При возбуждении желудочков записывается комплекс QRS, величина его зубцов вариабельна и в различных отведениях выражена неодинаково. Продолжительность комплекса QRS, измеряемая от начала зубца Q (или зубца R, если Q не выражен) до конца зубца S, составляет 0,06—0,10 с и отражает время внутрижелудочковой проводимости. Первый зубец этого комплекса — отрицательный зубец Q — соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. Его амплитуда невелика и в норме не превышает ‘Д амплитуды зубца R; продолжительность зубца Q составляет не более 0,03 с. Зубец Q на ЭКГ может не регистрироваться. Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков. Он является самым высоким зубцом желудочкового комплекса, его амплитуда колеблется в пределах 5—15 мм. При полном охвате желудочков возбуждением записывается отрицательный зубец S, чаще небольшой величины, не превышающий 6 мм (в среднем 2,5 мм). Иногда зубец S на ЭКГ не выражен. В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, поэтому на ЭКГ записывается, как правило, прямая линия: интервал S—Т. Продолжительность этого интервала широко варьирует в зависимости от частоты сердечного ритма; смещение интервала 51— Т от изоэлектрической линии в норме не превышает 1 мм.Зубец Т соответствует фазе восстановления (реполяризации) миокарда желудочков. Нормальный зубец Т асимметричен: имеет пологое восходящее колено, закругленную верхушку и более крутое нисходящее колено. Амплитуда его колеблется в пределах 2,5—6,0 мм, продолжительность составляет 0,12— 0,16 с.

Иногда после зубца Т через 0,02—0,04 с регистрируется небольшой положительный зубец U, амплитуда которого редко превышает 1 мм, а продолжительность составляет 0,09—0,16 с. О происхождении зубца U до сих пор нет единого мнения.

Интервал Q— Т (комплекс QRST) отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, т. е. соответствует электрической систоле желудочков. Он измеряется от начала зубца Q (или зубца R, если Q отсутствует) до конца зубца Т. Его продолжительность зависит от частоты сердечного ритма; при учащении интервал Q—T укорачивается. У женщин продолжительность интервала Q— 71 при одинаковой частоте сердечного ритма несколько длиннее, чем у мужчин. Например, при частоте ритма 60—80 в минуту продолжительность интервала Q—T у мужчин составляет 0,32—0,37 с, а у женщин — 0,35-0,40.

Интервал Т—Р (от конца зубца Т до начала зубца Р) отражает электрическую диастолу сердца. Он располагается на изоэлектрической линии, так как токи действия в этот момент отсутствуют. Продолжительность его определяется частотой сердечного ритма: чем реже ритм, тем интервал Т— Р длиннее.

Последний интервал R—R представляет собой расстояние между вершинами двух соседних зубцов R. Он соответствует времени одного сердечного цикла, длительность которого также определяется частотой ритма.

Анализ ЭКГ. Анализ, или расшифровку, ЭКГ проводят в следующем порядке:

1. Определяют правильность сердечного ритма. Так как в норме водителем ритма является синусовый узел и возбуждение предсердий предшествует возбуждению желудочков, зубец Р должен располагаться перед желудочковым комплексом. Продолжительность интервала R—R должна быть одинаковой; в норме встречаются незначительные колебания длительности этого интервала, не превышающие 0,1 с. Более выраженные различия в продолжительности интервала R—R свидетельствуют о нарушениях сердечного ритма.

2. Подсчитывают частоту сердечного ритма. Для этого нужно установить продолжительность одного сердечного цикла (интервал R—R) и вычислить, сколько таких циклов содержится в 1 мин. Например, если один сердечный цикл продолжается 0,8 с, то в течение минуты таких циклов будет 60:0,8 с = 75. При неправильном сердечном ритме подсчитывают продолжительность пяти или десяти интервалов R—R, затем находят среднюю продолжительность одного интервала R—R и после этого определяют частоту сердечного ритма, как и при правильном сердечном ритме. Кроме того, в скобках указывают продолжительность наибольшего и наименьшего интервала R—R.

3. Определяют вольтаж ЭКГ. Для этого измеряют амплитуду зубцов R в стандартных отведениях. В норме она равна 5—15 мм. Если амплитуда самого высокого зубца R в стандартных отведениях не превышает 5 мм, то вольтаж ЭКГ считается сниженным.

4. Определяют расположение электрической оси сердца по форме желудочковых комплексов в стандартных отведениях. Взаимосвязь между расположением электрической оси и величиной комплексов QRS в стандартных отведениях отражается в так называемом треугольнике Эйнтховена. Поскольку ЭКГ в стандартных отведениях отражает движение ЭДС сердца во фронтальной плоскости, эту плоскость можно представить в виде равностороннего треуго-

Рис. 52. Нормальное расположение электрической оси сердца.

Рис. 53. ЭКГ в стандартных отведениях при нормальном расположении электрической оси сердца.

льника, основание которого обращено кверху, а вершина — книзу (рис. 52). Углы треугольника соответствуют отведениям от конечностей: R — от правой руки, L — от левой руки, F — от левой ноги. Стороны треугольника отражают отведения: сторона R — L — I отведение, R — F — II отведение, L — F — III отведение. Величина и направление ЭДС сердца обозначают стрелкой А—В. Если опустить перпендикуляры от концов этой стрелки на стороны треугольника, можно получить представление о величине разности потенциалов, регистрируемой в каждом отведении. При нормальном расположении оси сердца максимальная разность потенциалов будет регистрироваться во II отведении, поскольку это отведение идет параллельно направлению электрической оси; следовательно, и наибольший вольтаж желудочкового комплекса, особенно зубца R, будет отмечаться в этом отведении. Меньшая величина разности потенциалов улавливается в I отведении и еще меньшая — в III. На основании схемы треугольника Эйнтховена высчитано, что величина зубца R во II отведении равна алгебраической сумме величины R в I и III отведениях, т. е. R2 = R\ + R3. Соотношение величины зубца R при нормальном расположении электрической оси можно представить, как R2> i?, > R3 (рис. 53).

Расположение электрической оси меняется при изменении положения сердца в грудной клетке. При низком стоянии диафрагмы у астеников электрическая ось занимает более вертикальное положение (рис. 54), при котором, как это видно из схемы треугольника Эйнтховена, максимальная разность потенциа-

Рис. 54. Вертикальное расположение электрической оси сердца.

Рис. 55. ЭКГ в стандартных отведениях при вертикальном расположении электрической оси сердца.

лов будет улавливаться в III отведении (так как это отведение становится параллельным электрической оси). Следовательно, наиболее высокий зубец R будет регистрироваться в III отведении (рис. 55). При высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников электрическая ось располагается более горизонтально, т. е. параллельно I отведению (рис. 56), поэтому наиболее высокий зубец R регистрируется в I отведении (рис. 57).

5. Измеряют продолжительность и величину отдельных элементов ЭКГ, зубца Р, интервала P—Q, комплексов QRSh QRST. Измерения проводят в том стандартном отведении, где зубцы выражены наиболее хорошо (обычно во II). Кроме того, определяют направление зубцов Р и Т, которые могут быть и положительными, и отрицательными; отмечают зазубренность, расщепление зубцов ЭКГ, появление добавочных зубцов. Тщательно анализируют форму желудочкового комплекса во всех отведениях. Отмечают изоэлектричность интервала S— Т.

6. Определяют продолжительность комплекса QRST (интервала Q—T), которая зависит от частоты сердечных сокращений: чем чаще сердечный ритм, тем этот интервал короче. Для каждой частоты сердечного ритма существует должная величина продолжительности интервала Q—T, с которой необходимо сравнить найденную величину Q—T анализируемой ЭКГ. Должная вели-

Рис. 56. Горизонтальное расположение электрической оси сердца.

Рис. 57. ЭКГ при горизонтальном расположении электрической оси

сердца.

чина высчитывается по формуле Q — Т = К^/Р», где К—константа, равная для мужчин 0,37, для женщин — 0,39; Р — продолжительность одного сердечного цикла (интервал R — R), выраженная в секундах. Этот расчет упрощен тем, что существуют специальные таблицы, в которых можно найти должную величину продолжительности Q—Г для любой частоты сердечного ритма.

Электрокардиограмма здоровых людей отличается вариабельностью. Она зависит от возраста и конституции исследуемого, от его положения в момент регистрации ЭКГ (лежа, сидя), от предшествовавшей исследованию физической нагрузки. ЭКГ может изменяться под влиянием глубокого дыхания (меняется положение сердца в грудной клетке при глубоком вдохе и выдохе), при повышении тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы и влияния других факторов.

Клиническое значение электрокардиографии.Она занимает одно из ведущих мест среди методов исследования сердечно-сосудистой системы. Электрокардиография оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма (см. «Нарушения ритма сердца»), в диагностике нарушений коронарного кровообращения (см. «Ишемическая болезнь сердца»).

ЭКГ отражает увеличение отдельных полостей сердца. При увеличении предсердия, обусловленном гипертрофией миокарда и расширением полостипредсердия, изменяется зубец Р. Поскольку увеличенное предсердие медленнее охватывается возбуждением, возрастает продолжительность зубца Р свыше 0,1 с, увеличивается амплитуда зубца Р, так как при возбуждении большей массы миокарда возникает более высокий потенциал. Если же в миокарде развиваются дистрофические или склеротические процессы, меняется форма зубца Р: он становится зазубренным, расщепленным, двухфазным. Увеличение левого предсердия приводит к изменению зубца Р в I и II стандартных отведениях, правого — во II и III отведениях.

Гипертрофия одного из желудочков приводит к следующим изменениям ЭКГ: 1) меняется расположение электрической оси: при гипертрофии левого желудочка она отклоняется влево, при гипертрофии правого — вправо; 2) возрастает амплитуда желудочкового комплекса и его продолжительность, т. е. увеличивается время возбуждения желудочков; 3) нарушается процесс восстановления миокарда, что отражается на ЭКГ изменением конечной части желудочкового комплекса — смещается сегмент S—Tw меняется зубец Т; 4) при гипертрофии левого желудочка увеличивается амплитуда зубца S в правых грудных отведениях (V,—V2) и возрастает амплитуда зубца R в левых грудных отведениях (V5—V6); при гипертрофии правого желудочка соотношения зубцов S и R противоположны описанным, т. е. в правых грудных отведениях появляется высокий зубец R, а в левых — глубокий зубец S.

Электрокардиография способствует выявлению дистрофических и склеротических процессов в миокарде. ЭКГ изменяется при нарушениях электролитного обмена, под влиянием различных токсичных веществ, под воздействием некоторых лекарственных препаратов (например, препаратов наперстянки, хинидина и др.).

При всей ценности метода электрокардиографии необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям. Игнорирование клинических данных и переоценка метода электрокардиографии могут привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Электрокардиография широко применяется для функционального исследования сердечно-сосудистой системы. Сочетание электрокардиографического исследования с функциональными нагрузочными и медикаментозными пробами помогает выявить скрытую коронарную недостаточность, проводить дифференциальный диагноз между функциональными нарушениями и органическими, выявлять преходящие нарушения ритма, что находит широкое применение не только в клинической практике, но и в спортивной медицине, при профессиональном отборе и др.

Проба с физической нагрузкой. Проводится наиболее часто. У обследуемого в покое в положении лежа снимают ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. После этого назначают дозированную нагрузку: переход из горизонтального положения в сидячее, приседания, подъем и спуск по лестнице и др. Существует специальная двухступенчатая лестница с высотой каждой ступеньки 22,5 см. При этой пробе (проба Мастера) обследуемый в течение 1 ‘/2—3 мин поднимается на ступеньки и спускается с них. Сразу после нагрузки и повторно через 5, 10 и 15 мин снимают ЭКГ. Эта проба оказывает большую помощь в выявлении скрытой коронарной недостаточности, при которой на ЭКГ после нагрузки появляются изменения ишемического типа: смещение интервала S—T, изменения зубца Т. В настоящее время для этой же цели широко применяют специальные аппараты — велоэргометры, в которых дозированная нагрузка дается при вращении педалей с частотой 40—80 оборотов в минуту с преодолением определенного усилия. Аналогична велоэргометрии нагрузка на тредмипе (ходьба по движущейся дорожке). Величину нагрузки при этой пробе регулируют, меняя скорость движения дорожки от 1,7 до 6 км/ч и угол ее наклона от 10 до 20″. При проведении пробы с физической нагрузкой необходимо соблюдать осторожность и тщательно наблюдать за больными, так как в момент нагрузки может возникнуть приступ стенокардии или тяжелой одышки, падение артериального давления, нарушение сердечного ритма и проводимости.

Влияние физической нагрузки на сердце можно изучать и методом телеэлектрокардиографии (радиоэлектрокардиографии), основанном на принципе беспроволочной передачи электрическихтоков сердца при помощи радиопередатчика, прикрепленного к туловищу обследуемого. Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ во время физической нагрузки, при движении (у спортсменов, летчиков, космонавтов).

Фармакологические пробы. Для уточнения характера изменений ЭКГ в функциональной диагностике применяют фармакологические пробы. Нитроглицериновую пробу используют в диагностике ишемической болезни сердца. При ней сравнивают исходную ЭКГ со снятой после приема 1 таблетки или 2—3 капель 0,1% спиртового раствора нитроглицерина. Уменьшение признаков ишемии миокарда после приема нитроглицерина свидетельствует о наличии компенсаторных возможностей коронарного кровообращения.

При изменениях конечной части желудочкового комплекса (интервал S— Г, зубец Т) для разграничения коронарной недостаточности и нейроэндокринных, метаболических нарушений проводят пробы с анаприлином (индералом, обзиданом), при которых сравнивают ЭКГ, снятые до и после приема 40 мг анаприлина. Положительная динамика на ЭКГ наблюдается, как правило, при метаболических и функциональных нарушениях. Аналогична этим пробам и проба с хлоридом калия. При ней ЭКГ снимают до и после приема 5—8 г хлорида калия, растворенного в 100 мл воды. Пробы, изменяющие тонус блуждающего нерва. В оценке некоторых расстройств сердечного ритма применяют пробы, направленные на изменение тонуса блуждающего нерва.

Проба Ашнера. При надавливании на глазные яблоки в течение 6—10 с рефлекторно повышается тонус блуждающего нерва и усиливается его влияние на сердце: замедляется сердечный ритм, увеличивается время предсердно-желудочковой проводимости. В случае приступа пароксизмаль-ной тахикардии во время пробы Ашнера может восстановиться синусовый ритм.

Атропиновая проба. После регистрации исходной ЭКГ обследуемому подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и повторно исследуют ЭКГ через 5—15—30 мин. Введение атропина блокирует действие блуждающего нерва и позволяет правильнее трактовать происхождение нарушений сердечного ритма и проводимости. Например, если на ЭКГ отмечалось удлинение интервала Р— Q, а после введения атропина продолжительность его нормализовалась, то имевшееся нарушение предсердно-желудочковой проводимости было обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и не является следствием органического поражения миокарда.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

text_fields text_fields arrow_upward

Электрокардиографическая запись электрической активности сердца, регистрирующаяся с помощью электродов с поверхности тела. Изменения электрической активности связаны с суммацией электрических процессов деполяризации и реполяризации в отдельных сердечных миоцитах.

Для регистрации ЭКГ на поверхность тела накладывают пять электродов.

При записи стандартных отведений определяют разность потенциалов между электродами на конечностях:

  • I отведение — между левой и правой рукой;
  • II отведение — между правой рукой и левой ногой;
  • III отведение — между левой рукой и левой ногой.

Также регистрируют усиленное отведение от конечностей — aVL, aVR и aVF (что соответствует левой руке, правой руке, левой ноге), при записи которого активным является только один электрод. Кроме этого, записывают ЭКГ в шести грудных отведениях, активный электрод накладывают на грудную клетку, а второй электрод как бы суммирует потенциалы с остальных точек.

Нормальная ЭКГ

В период диастолы сердца токи действия не возникают, регистрируется прямая линия (изоэлектрическая).

При возникновении токов действия на ЭКГ у здоровых людей регистрируются:

  • положительные зубцы Р, R, Т;
  • отрицательные Q и S;
  • непостоянный положительный зубец U;
  • интервалы P–Q, S–T, Т–P и R–R;
  • комплексы QRS и QRST.

В норме сердечный цикл начинается возбуждением предсердия, появляется зубец Р, амплитуда его не более 1,2 мм, продолжительность 0,08–0,1 с. После следует прямая линия до зубца Q, образуется интервал P–Q (если зубец Q не выражен, то до зубца R), соответствующий времени от начала возбуждения предсердия до начала возбуждения желудочка. Продолжительность Р–Q составляет 0,12–0,18 с.

При возбуждении желудочков записывается комплекс QRS, продолжительность его, измеряемая от начала зубца Q до конца зубца S, составляет 0,06–0,01 с (время внутрижелудочковой проводимости).

Зубец Q — отрицательный, соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки, продолжительность составляет не более 0,003 с, иногда может не регистрироваться.

Зубец R соответствует почти полному охвату возбуждением обоих желудочков, амплитуда его составляет 5–15мм.

При полном охвате возбуждения желудочков записывается зубец S 2,5–6 мм. В момент деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует, записывается прямая линия — интервал S–T.

Продолжительность интервала различна, зависит от частоты сердечного ритма.

Зубец T соответствует фазе восстановления (реполяризации) желудочков. Он асимметричен, амплитуда его колеблется (2,5–6 мм), продолжительность 0,12–0,16 с.

Зубец U. Иногда после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U, амплитуда которого обычно 1 мм, продолжительность 0,09–0,16 с.

Интервал Q–T (комплекс QRST) отражает время возбуждения и восстановления желудочков. Измеряется от начала зубца Q (или R при отсутствии Q) до конца зубца Т.

Продолжительность зависит от частоты сердечного ритма, при учащении интервал укорачивается. Интервал Т–Р (от конца Т до начала Р) отражает электрическую диастолу сердца. Продолжительность определяется частотой сердечного ритма: чем реже ритм, тем длиннее интервал. Интервал R–R представляет собой расстояние между вершинами их, соответствует времени одного сердечного цикла, зависит от частоты ритма.

Клиническое значение электрокардиограммы

Она позволяет выявлять нарушения сердечного ритма, расстройство коронарного кровообращения, отражает увеличение отдельных полостей сердца. Также ЭКГ способствует выявлению склеротических и дистрофических процессов в миокарде. Оценивать ЭКГ следует с учетом клинических данных. Переоценка метода ЭКГ без учета клинических данных может привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх