Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Хвн по сеар

Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 степени – нарушение сосудистой системы, которое встречается у 25% населения. В чем причина такого высокого показателя, будем разбираться сегодня.

Диагноз ХВН 2 степени

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) – это патологическое явление, обусловленное нарушением оттока крови в ногах. Российские флебологи крайне обеспокоены – каждому второму россиянину ставят диагноз ХВН 2 степени. Некоторые случаи ХВН сопровождаются тяжёлым осложнением – трофическими язвами. Отдельно стоит отметить насчет мнения о том, что проблемы с венами – это удел людей в возрасте. На самом деле варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 степени может стать проблемой и совсем юных, двадцатилетних граждан.

Сложность лечения венозной недостаточности хронической формы заключается в поздних сроках диагностики и запоздалом лечении. Многие носители заболевания даже не предполагают о его наличии. Таким образом патология с начального уровня переходит на вторую стадию.

Крайне важно быть осведомлённым относительно симптомов ХВН. Для обладателей 2 степени ХВН стандартные проявления варикоза дополняются новым рядом симптомов. В целом картина венозной недостаточности 2 степени выглядит следующим образом:

  • боли, усиливающиеся при длительном нахождении на ногах;
  • «синдром уставших ног», дискомфортное ощущение тяжести в ногах;
  • отечность ног;
  • повышенная потливость;
  • появление сосудистых узоров на ногах в виде сеточек, звёздочек;
  • судороги в области икроножных мышц, которые в большинстве случаев беспокоят в ночное время суток;
  • существенное изменение цвета кожи, нога приобретает бледно-синюшный оттенок;
  • пораженная ХВН 2 степени нижняя конечность на ощупь значительно холоднее, чем здоровая нога;
  • появление гиперпигментации, которая характеризуется тёмными пятнами в области голени;
  • воспалительный процесс кожного покрова.

Постепенно кожный покров начинает темнеть, приобретая красноватый оттенок. Больного начинает мучить зуд, появляются экземы. Такие симптомы свидетельствуют о прогрессировании заболевания, о чрезмерном истончении кожного покрова в месте патологического поражения вен.

ХВН 2 степени нижних конечностей, фото

2 степень венозной недостаточности характеризуется не только ухудшением самочувствия, но и внешними проявлениями заболевания. Визуальное представление опубликовано ниже.

ХВН 2 степени нижних конечностей, фото:

Опасность 2 степени венозной недостаточности заключается ещё и в том, что по причине депонирования большого количества крови ухудшается общее самочувствие. Больной крайне тяжело переносить умственные и физические нагрузки, его регулярно беспокоят головокружение и обмороки. В некоторых случаях появляются признаки сердечной недостаточности.

ХВН 2 степени и армия

Многих призывников волнует вопрос – совместимы ли ХВН 2 степени и армия? Призывник освобождается от службы в армии в случае:

  • диагноза посттромботической варикозной болезни нижних конечностей;
  • диагноза варикозной болезни нижних конечностей с проявлением венозной недостаточности хронической формы 2 степени.

Призывнику присваивают категорию годности В. Это означает, что он годен ограниченно и зачисляется в запас. Призывник в запасе получает военный билет.

Лечение ХВН 2 степени

Лечение ХВН 2 степени обязательно должно быть комплексным. Справиться с прогрессирующим заболеванием исключительно с помощью таблеток уже не получится!

Методика лечения:

  • Компрессионное бельё. Ношение лечебного белья является обязательным на всех стадиях заболевания. Это могут быть специальные гольфы, чулки от варикоза вен на ногах или колготки из компрессионного трикотажа. Модели белья несколько отличаются – бывают для мужчин и для женщин, имеют разную степень компрессии. Правильно подобрать лечебное бельё поможет консультант в зависимости от индивидуальных характеристик больного.

Лечебное бельё способствует сдавливанию вен, тем самым улучшая кровоток в ногах. Врачи-флебологи настаивают, что компрессионный трикотаж – обязательная составляющая комплексной терапии.

  • Медикаменты. Врачом назначается список лекарственных препаратов с венотонизирующим действием. Медикаментозная терапия способствует облегчению состояния больного, повышает тонус сосудистых стенок. Препараты назначаются в индивидуальном порядке, в зависимости от имеющихся у больного противопоказаний. Частыми спутниками больного становятся препараты Детралекс и Венорутон.
  • Малоинвазивное вмешательство. Относится к щадящим методам лечения, не требующим серьёзной травматичности кожного покрова. При ХВН 2 степени могут быть назначены:
  1. склеротерапия – внутривенное введение вещества склерозанта, которое позволяет восстановить нормальный отток крови;
  2. лазерная коагуляция – устранение рефлюкса крови посредством введения катетера в пораженную вену и воздействия лазерного излучения.

Однако не все так радужно. Врачи утверждают, что на второй стадии венозной недостаточности представленные методы лечения не способны вылечить больного. Заболевание находится на стадии активного прогрессирования, которое уже привело к необратимым изменениям сосудистого русла. Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 степени не лечится консервативными методами. Такая комплексная терапия лишь позволяет остановить процесс дальнейшего развития патологии.

Операция при ХВН 2 степени

По рекомендации врача пациенту может быть назначена флебэктомия. Операция при ХВН 2 степени – это кардинальное решение проблемы. Хирург производит полное иссечение недееспособных вен.

Показания к проведению хирургического вмешательства:

  • прогрессирование заболевания, отсутствие положительного результата лечебной терапии;
  • рефлюкс (патологический ток крови);
  • развитие трофических нарушений.

Противопоказания к проведению операции:

  • преклонный возраст пациента;
  • воспалительный процесс;
  • наличие тяжёлой сопутствующей патологии.

Операция может быть проведена двумя способами:

  1. Кроссэктомия. Через небольшой разрез в паховой области хирург пересекает (перевязывает) большую подкожную вену. Пересечение делается на уровне соустьев с глубокой веной.
  2. Стриппинг. Через небольшой разрез в вену вводится медицинский зонд. При удалении малой вены вводится самый тонкий зонд, при удалении большой вены используется крупный зонд. После введения зонда, хирург полностью иссекает венозный ствол.

Операция опасна осложнениями в виде кровотечения, лимфоистечения, появления гематом, тромбоза.

ХВН 2 степени инвалидность

Согласно статистическим данным, при ХВН 2 степени инвалидность устанавливается в 30% случаев. У большинства больных инвалидность наступает по причине запущенности заболевания и его активном прогрессировании. Устанавливается 2 или 3 группа инвалидности. 3 группа определяется умеренным ограничением жизнедеятельности по причине утраты дееспособности. 2 группа – это стойкое выраженное ограничение жизнедеятельности.

Степень инвалидность может напрямую зависеть от вида деятельности больного. Например, для офисных работников инвалидность устанавливается только при наличии трофических изменений. При наличии быстро заживаемых язв и патологической гиперпигментации инвалидность для работников умственного труда не предусмотрена!

Однако при отказе в установке степени инвалидности, больной может добиться более лояльных условий работы. Например, освобождение от ночных смен, командировок, выполнения внештатных обязанностей.

Варикозная болезнь нижних конечностей ХВН 2 степени – крайне тяжёлая патология сосудистой системы. Остановить развитие на второй стадии – это шанс на сохранение оптимального состояния здоровья. Однако намного важней предотвратить заболевание! При первых признаках проблем с венами и сосудами нужно незамедлительно обратиться за консультацией к флебологу!

Хронические заболевания вен – классификация CEAP

Сегодня пациент с заболеваниями вен в своей медицинской карточке в графе диагноз может увидеть непонятные, на первый взгляд, обозначения, к примеру — CEAP: C2,S, Ep, As, p, Pr, 2,18. Однако потратив буквально 3-5 минут, глядя в шпаргалку, нетрудно «расшифровать» эти обозначения и получить полную информацию не только о тяжести заболевания, но и о точной локализации больных вен и о характере их поражения.
СЕАР – это международная классификация хронических заболеваний вен, созданная в 1994г группой экспертов американского флебологического форума. Это классификация принята в Европе, Азии и рекомендована в России.

Итак, как трактовать кодировку классификации CEAP?

CEAP – аббревиатура, состоящая из первых букв названий разделов классификации.

Первая буква C – клинический класс заболевания

  • C0 – Нет видимых или ощутимых признаков венозной болезни, т.е. никаких проявлений заболевания нет.
  • C1 – Телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз. Телеангиэктазии представляют собой расширенные внутрикожные венулы, диаметром менее 1 мм. Ретикулярные вены -от 1 до 3 мм. Они, как правило, извилисты. Исключение составляют нормальные видимые вены у людей с тонкой, прозрачной кожей.

Телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз. Фото

  • С2 – Варикозное расширение подкожных вен диаметром 3 мм и более.

Варикозное расширение подкожных вен. Фото

  • C3 – Отек нижней конечности, часто на уровне лодыжки, но возможно распространение на голень и бедро.

Отек на нижней конечности на уровне лодыжки и голени. Фото.

  • C4a – Гиперпигментация или экзема. Гиперпигментация проявляется характерным коричневатым потемнением кожи обычно в области лодыжки, но может распространяться на голень. Экзема — эритематозный дерматит, который может прогрессировать до пузырей, мокнущей экземы, расслоения и повреждения целостности кожных покровов голени.
  • C4b – Липодерматосклероз — в зоне хронического воспаления формируется фиброз кожи и подкожных тканей голени. Иногда развивается белая атрофия кожи, которая проявляется локализованными круглыми или звездчатыми участками кожи цвета слоновой кости в окружении расширенных капилляров, а иногда с участками гиперпигментации. Это признак тяжелого нарушения венозного оттока.
  • C5 – Зажившая трофическая язва.
  • C6 – Открытая трофическая язва – локальный дефект кожи на всю толщину, чаще всего в области лодыжки, которые не заживают самопроизвольно.

Индекс S или A обозначает наличие субъективных симптомов или их отсутствие (боль в ногах, ощущение тяжести в ногах, быстрая утомляемость ног, «ползанье мурашек» на коже, зуд и жжение кожи, ночные судороги и т.д.)

Вторая буква Е – этиология заболевания.

  • Eс – Врожденное заболевание.
  • Ep – Первичное.
  • Es — Вторичные — нарушения венозного оттока, как следствие другой патологии, например, после венозного тромбоза или травмы.
  • En- если происхождение венозного заболевания не установлено.

Третья буква А – анатомическая локализация заболевания.

  • As — Поверхностные вены, которые содержатся в подкожной клетчатке нижних конечностей.
  • Ap — Перфорантные вены – соединяющие поверхностные и глубокие вены.
  • An – Нет изменений венозной системы.

Четвертая буква P – патофизиология, обозначает тип расстройства.

  • Pr — Венозный рефлюкс — повреждение венозных клапанов.
  • Po — Венозная обструкция – затруднение или полное прекращение потока в вене.
  • Pr, о – Cочетание венозного рефлюкса и обструкции.
  • Pn – Нарушений венозного оттока не обнаружено.

Цифрой обозначается соответствующий анатомический сегмент. Всего их 18: 1 – телеангиоэктазии и ретикулярные вены; 2 – большая подкожная вена на бедре (БПВ); 3 – БПВ на голени; 4 малая подкожная вена (МПВ); 5 – изменения вне бассейна БПВ и МПВ; 6 – Нижняя полая вена; 7 – общая подвздошная вена; 8 — внутренняя подвздошная вена; 9 – наружная подвздошная вена; 10 – Тазовые вены; 11 – общая бедренная вена; 12 – глубокая вена бедра; 13 – поверхностная бедренная вена; 14 – подколенная вена; 15 – большеберцовые и малоберцовые вены; 16 – мышечные вены (суральные синусы и др); 17 – перфорантные вены бедра; 18 – перфорантные вены голени.
Многообразие форм хронических заболеваний вен требует индивидуального подхода к выбору лечения. Точный диагноз возможен на основании ультразвуковой диагностики вен. Перечисленные ниже примеры диагнозов не могут быть выставлены на основании только лишь врачебного осмотра без УЗИ вен. Итак для наглядности разберем два примера:

Лечение хронических заболеваний вен нижних конечностей

Оригинал опубликован в журнале International Angiology, 2014 April;33(2):87-208
Публикуется с разрешения ЕВФ
Перевод на русский язык: © 2016 М.Е. Шайдаков, О.Я. Порембская
Копирование, цитирование — только с разрешения Е.В. Шайдакова

ГЛАВА 5
Классификация, шкалы оценки тяжести, и терминология хронических заболеваний вен

<<< ГЛАВА 4 Социально-экономические аспекты ГЛАВА 6 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ >>>

Классификация CEAP

Классификация CEAP (Сlinical — клиническая, Etiological — этиологическая, Anatomical — анатомическая и Pathophysiological -патофизиологическая) была издана на 13 языках в 25 печатных изданиях в середине 1990-х годов и пересмотрена позднее, в 2004 году. 1 Ряд пересмотров первоначального документа специально созданным комитетом Американского Венозного Форума (AVF) совместно с Международным комитетом привели к созданию классификации, которая была принята повсеместно. Основные цели создания классификации CEAP – это разработка удобного инструмента общения между специалистами и универсальной системы описания любых форм Хронических Заболеваний Вен (ХЗВ). 1

ДАТА УСТАНОВЛЕНИЯ КЛАССА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Класс заболевания по CEAP не является постоянным для конкретного пациента, и может быть изменен в любое время. В связи с этим, при указании класса CEAP целесообразно также указывать дату постановки диагноза.

УРОВЕНЬ ДИАГНОСТИКИ

Римская цифра (например, LII) указывает на уровень (L, level) обследования пациента (см. ниже). Уровни обследования будут обсуждены в следующем разделе.

Классификация CEAP: основная и подробная

Основная классификация CEAP: включает все 4 критерия, как показано в Таблице 1. Для адекватного описания хронического заболевания вен использование клинического раздела классификации (С) является недостаточным. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен проводится большинству пациентов, соответственно, они могут быть классифицированы по этиологии (E), анатомическим особенностям (A) и патогенезу (P) заболевания. Для указания клинического класса заболевания (С) используется наивысшее значение по клинической классификации.

Подробная классификация CEAP: разработана в качестве стандарта для представления результатов научных исследований и требует точной анатомической локализации заболевания на основе предложенных 18 венозных сегментов.

Пример

У пациента имеется болевой синдром, отек нижней конечности, варикозные вены, липодерматосклероз и открытая язва. Дуплексное сканирование от 14 августа 2014 года выявило аксиальный рефлюкс по большой подкожной вене выше и ниже коленного сустава, а также наличие несостоятельных перфорантных вен голени и аксиального рефлюкса по бедренной и подколенной венам. Признаков посттромботической обструкции не выявлено.

Класс заболевания согласно основной классификации CEAP: C6,S, Ep, As,p,d, Pr (2012-08-14, LII).

Класс заболевани согласно подробной классификации CEAP: C2,3,4b,6,S, Ep, As,p,d, Pr2,3,18,13,14 (2012-08-14, LII).

Необходимость дальнейшего совершенствования классификации CEAP

Венозная перемежающая хромота — важный клинический симптом хронической венозной недостаточности глубоких вен. Однако, на сегодняшний день этот симптом точно не сформулирован. В последующих пересмотрах CEAP необходимо классифицировать венозную перемежающую хромоту по степени тяжести аналогично другим симптомам заболеваний вен, например: отсутствует (0), легкая (1), умеренная (2) и тяжелая (3) перемежающая хромота. Для подтверждения наличия венозной хромоты и оценки ее тяжести возможно применение беговой дорожки.

Патофизиологическая классификация (P) с указанием наличия рефлюкса (Pr), обструкции (Po) или комбинированного поражения (Pro) для конкретного анатомического сегмента является достаточной, однако необходимо создание системы оценки тяжести данных патологических состояний.

Таблица 1. Классификация CEAP (1)

class=’ai_tbl_dt’>

Клиническая классификация
С0 нет видимых или пальпируемых признаков заболеваний вен
С1 телеангиоэктазии или ретикулярные вены
С2 варикозные вены
С3 отек
С4a пигментация и/или экзема
C4b липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи
C5 зажившая венозная язва
C6 открытая венозная язва
S симптомы включающие боль, скованность и тяжесть в ногах, раздражение кожи, судороги в икроножных мышцах, а также другие жалобы, связанные с патологией вен
A нет симптомов заболевания
Этиологическая классификация
Ec врожденное заболевание
Ep первичное заболевание
Es вторичное заболевание (посттромботическая болезнь)
En не удается установить этиологию заболевания
Анатомическая классификация
As поверхностные вены
Ap перфорантные вены
Ad глубокие вены
An локализация процесса не установлена
Патофизиологическая классификация
Основная:
Pr рефлюкс
Po обструкция
Pr,o рефлюкс и обструкция
Pn венозная патология не выявлена
Подробная:
Следующие сегменты венозной системы могут быть использованы для локализации патологического процесса:
Поверхностные вены:
1 Телеангиоэктазии/ретикулярные вены
2 Большая подкожная вена выше коленного сустава
3 Большая подкожная вена ниже коленного сустава
4 Малая подкожная вена
5 Несафенные вены
Глубокие вены:
6 Нижняя полая вена
7 Общая подвздошная вена
8 Внутренняя подвздошная вена
9 Наружная подвздошная вена
10 Тазовые вены: гонадные (семенниковые и яичниковые) вены, вены широкой связки матки, и др.
11 Общая бедренная вена
12 Глубокая бедренная вена
13 Бедренная вена
14 Подколенная вена
15 Вены голени (парные): передние большеберцовые, задние большеберцовые, малоберцовые вены
16 Вены мышц голени: икроножные вены, камбаловидные вены, и др.
Перфорантные вены:
17 Бедра
18 Голени

Определение терминов

При разработке классификации CEAP было выявлено, что ряд описательных и анатомических терминов, которые часто использовались в различных контекстах, нуждаются в более точном определении. C целью создания более точного научного языка для изучения и лечения хронических заболеваний вен, начальный список определений был расширен в октябре 2007 года на борту лайнера Trollfjord, где состоялась конференция и заседание рабочей группы по хроническим заболеваниям вен. Во время круиза состоялось собрание междисциплинарного комитета экспертов под эгидой Европейского Венозного Форума (EVF), Американского Венозного Форума (AVF), Международного Общества Ангиологов (IUA), Американского Колледжа Флебологов (ACP) и Общества Сосудистых Хирургов (SVS) с целью разработки фундаментальной венозной терминологии. В феврале 2008 года на очередном Американском Венозном Форуме в г. Чарлстоун (Южная Каролина, США) состоялось повторное собрание комитета с целью доработки первоначального документа, который был одобрен вышеупомянутыми организациями и опубликован в журнале cосудистой хирургии (Journal of Vascular Surgery) как консенсус по венозной терминологии (VEIN-Term). 2 Рекомендованные к использованию определения и термины приведены в Приложении в конце данной главы.

Шкалы оценки тяжести заболевания

Система оценки тяжести заболевания вен (VSS), состоящая из трех шкал: шкалы оценки нетрудоспособности (VDS), шкалы патологии венозных сегментов (VSDS) и шкалы клинической тяжести заболевания (VCSS) была разработана специальным комитетом Американского Венозного Форума в 2000 году с целью дополнения классификации CEAP инструментом оценки состояния пациента при динамическом наблюдении.3 В противоположность классификации CEAP, VSS учитывает не только признаки, но и симптомы заболевания. Высокая воспроизводимость результатов одним и несколькими исследователями (intraobserver and interobserver variability), хорошие результаты валидации системы VSS, 4, 5 ее пригодность для пациентов со всеми классами ХЗВ и возможность демонстрировать незначительные изменения в состоянии пациента, 6 делают ее практически идеальным инструментом для оценки результатов лечения в рандомизированных клинических исследованиях.

В шкале оценки нетрудоспособности (VDS) используются значения от 0 до 3: 0 = нет симптома, 1 = есть симптом, однако пациент ведет привычный образ жизни, не нуждаясь в компрессионной терапии, 2 = пациент сохраняет обычный уровень активности только путем регулярного использования компрессионной терапии и/или поддержания ноги в возвышенном положении, 3 = пациент неспособен сохранять обычную активность, несмотря на компрессию и/или возвышенное положение нижней конечности. Под обычной активностью понимается тот уровень активности, который пациент поддерживал до возникновения симптомов заболевания вен.

Шкала патологии венозных сегментов (VSDS) объединяет анатомический и патофизиологический разделы классификации CEAP. Шкала VSDS оценивает состояние основных сегментов венозной системы на предмет наличия рефлюкса и/или обструкции. Данная шкала основана на инструментальных методах визуализации вен, главным образом ультразвуковом дуплексном сканировании, а также флебографии, и включает 11 венозных сегментов, патологические изменения в которых наиболее клинически значимы. Одна часть шкалы предназначена для подсчета количества сегментов с наличием рефлюкса (максимум 10 баллов), другая – для суммарной оценки венозной обструкции (максимум 10 баллов).

Шкала клинической тяжести заболевания (VCSS) основана на 9 клинических параметрах (боль, варикозные вены, отек, пигментация кожи, воспаление, уплотнение (лат. induratio), а также количество, размер и длительность существования открытой венозной язвы), каждому из которых присваивается степень тяжести от 0 до 3. Кроме того, в шкале также учитывается применение консервативной терапии (компрессии или элевации нижней конечности) с градацией от 0 до 3 баллов. Максимальная сумма по шкале VCSS составляет 30 баллов. 2, 3

Валидация системы VSS, то есть проверка достоверности определения тяжести заболевания вен, была опубликованы ранее. 5, 7 — 9

По данным исследований, сумма баллов по шкалам VSS существенно выше у больных с запущенными формами венозной патологии, что четко коррелирует с анатомической протяженностью поражения вен. По сравнению с классификацией CEAP, VCSS обладает аналогичной чувствительностью, но значительно большим потенциалом для выявления изменений в состоянии пациентов после хирургических вмешательств на поверхностных венах. Сравнение CEAP и VDS показало, что последняя несколько проще в использовании.5 В связи с этим было предложено более широкое использование шкалы VCSS для определения тяжести венозной патологии.9 Учитывая то, что результаты VCSS коррелируют с данными ультразвукового дуплексного сканирования, шкала VCSS может быть использована в качестве метода скрининга. В 2010 году некоторые составляющие шкалы VCSS: боль, воспаление и уплотнение кожи, были пересмотрены.10 Например, понятие боли было распространено на менее тяжелые симптомы (чувство тяжести, усталость в ногах, жжение, дискомфорт) предположительно венозной этиологии.

Шкалы оценки тяжести посттромботического синдрома (ПТС)

Для оценки ПТС были предложены 3 системы: Брандье (Brandjes),11 Гинсберга (Ginsberg),12 и Виллалта (Villalta), названным по именам их авторов. Все 3 системы учитывают как симптомы, так и признаки заболевания, при этом шкалы Ginsberg и Villalta классифицируют их по степени тяжести. Система Ginsberg диагностирует наличие посттромботического синдрома без указания его тяжести. Система Villalta определяет выраженность каждого симптома и признака заболевания и распределяет больных по степени тяжести посттромботического синдрома. Из-за его высокой надежности, сильной корреляции с клиническими исходами, удобства в использовании, способности определять изменения тяжести проявлений ПТС и успешного опыта применения в клинических исследованиях14 подкомитет по контролю за антикоагулянтной терапией Комитета по Науке и Стандартизации Международного Общества по Тромбозам и Гемостазу рекомендовал применение шкалы Villalta в клинических исследованиях для диагностики и оценки тяжести посттромботического синдрома. 15

Шкала Виллалта (Villalta)

Предложена в 1994 году для оценки тяжести посттромботического синдрома.13 Шкала учитывает как симптомы (судороги в икроножных мышцах, зуд, боль, тяжесть в ногах, парестезии), так и признаки заболевания (претибиальный отек, уплотнение кожи, гиперпигментация, эктазия вен, покраснение, а также боль при мануальной компрессии мышц голени), распределяя их по степени тяжести от 0 (симптом/признак отсутствует или минимально выражен) до 3 (тяжелая степень). Максимальная сумма баллов по шкале Villalta составляет 33, при этом отмечается также наличие венозной язвы нижней конечности. Общая сумма баллов 15 и выше по результатам двух последовательных осмотров, или наличие венозной язвы, указывает на тяжелую степень посттромботического синдрома. Сумма баллов от 5 до 14 определяет посттромботический синдром легкой степени тяжести. У пациентов с двухсторонним тромбозом используется более высокая сумма баллов. Шкала Villalta была принята повсеместно и продемонстрировала высокую воспроизводимость результатов, 13 и высокий коэффициент согласия наблюдателей при диагностике посттромботического синдрома. 16

По результатам недавно проведенного сравнительного анализа шкал Villalta, Ginsberg, Brandjes, Widmer, CEAP и VCSS, лишь шкала Villalta продемонстрировала высокую эффективность по данным всех критериев оценки: коэффициента согласия наблюдателей, корреляции с амбулаторным венозным давлением, способности определять тяжесть посттромботического синдрома, возможности динамической оценки состояния пациента и связи с тяжестью симптомов по словам больного. 17 Эти данные подчеркивают необходимость широкого внедрения шкалы Villalta для диагностики ПСТ.

Классификация REVAS

Классификация REVAS была разработана для больных с рецидивным варикозом после перенесенного оперативного лечения. Рецидив варикозных вен является частой, сложной и дорогостоящей проблемой как для пациента, так и для врача, занимающегося лечением заболеваний вен. В 1998 году в Париже состоялся международный симпозиум, где было введено определение, и предложена классификация и методы лечения рецидива варикозной болезни, возникшего после хирургического лечения (Recurrent Varices after Surgery, REVAS). 3 Классификация REVAS была исследована на предмет вариабельности результатов для одного и нескольких наблюдателей. 4 В 2006 году состоялся также международный опрос. 3

Классификация REVAS учитывает 6 основных признаков (локализацию, характер и источник рецидива, величину рефлюкса и другие возможные факторы), как показано ниже. 18

Заглавная буква T используется для обозначения топографии рецидивного варикоза (g (groin) – паховый, t (thigh) – бедренный, p (popliteal) – подколенный, 1 – нижняя конечность, 0 – другая локализация).

Заглавная S указывает на источник рефлюкса (0 – источник рефлюкса не найден, 1 – тазовый/абдоминальный, 2 – сафенобедренное соустье, 3 – перфорантные вены бедра, 4 – сафеноподколенное соустье, 5 – перфорантные вены подколенной области, 6 – икроножные вены, 7 – перфорантные вены голени).

Заглавная R определяет рефлюкс (1 – клинически значимый, 2 – клиническая значимость маловероятна/не определена). Данная оценка должна быть основана на результатах дуплексного сканирования и флебографии, а также соотношения тяжести рефлюкса и общей клинической картины.

N – природа источника рефлюкса.

Ss – рецидив рефлюкса в зоне хирургического вмешательства (1: технические погрешности, 2: ошибка в тактике лечения, 3: неоваскуляризация, 4: причина не установлена, 5: комплекс факторов) и

Ds – рефлюкс вне зоны хирургического лечения (1: персистирующий рефлюкс, существовавший до операции, 2: вновь возникший рефлюкс, 3: источник рефлюкса неясен/не установлен, или недостаточно информации для установления факта наличия рефлюкса до операции). Этот раздел определяет анатомическую локализацию рефлюкса в отношении перенесенного оперативного вмешательства, и описывает причину и время его возникновения.

С – обозначает рефлюкс по магистральным подкожным венам.

AK: большая подкожная вена (выше колена), BK: большая подкожная вена (ниже колена), SSV: малая подкожная вена, O: нет рефлюкса по магистральным подкожным венам/другой рефлюкс.

Также должны быть оценены и отмечены в медицинской документации следующие клинические данные: F – возможные неблагоприятные факторы; GF: Общие данные: наследственность, ожирение, беременность, гормональная терапия; SF: Специальные факторы: первичная несостоятельность глубоких вен, посттромботический синдром, компрессия подвздошной вены, врожденная патология (ангиодисплазии), патология лимфатической системы, дисфункция мышечно-венозной помпы голени.

При исследовании 8 пунктов шкалы REVAS, три пункта шкалы показали высокую, остальные пять – хорошую воспроизводимость результатов одним исследователем. При использовании шкалы несколькими наблюдателями, вариабельность результатов была низкой в отношении 6 пунктов и умеренной в остальных двух. 19

На сегодняшний день в некоторых странах классическая флебэктомия уже не является самым распространенным хирургическим вмешательством при варикозной болезни. Применение химической и термической облитерации, а также минимально инвазивных методов CHIVA и ASVAL существенно снизили частоту использования высокой приустьевой перевязки (HL) и стриппинга в большинстве стран. По этой причине была введена новая аббревиатура: PREVAIT для обозначения варикозных вен (остаточных или рецидивных) после оперативного лечения (PREsence of Varicies After operatIve Treatment). Термин PREVAIT был введен по двум причинам. Во-первых, корректная оценка результатов хирургического вмешательства, проведенного другим специалистом, и, соответственно, разграничение рецидивных и остаточных (существовавших до операции) варикозных вен часто является непростой задачей. Во-вторых, шкала REVAS была разработана для больных после перенесенной классической флебэктомии, в то время как сегодня необходим единый протокол для оценки результатов целого ряда различных хирургических вмешательств. С 1998 года было опубликовано более 90 научных статей на английском и французском языках в данной области, включая 19 рандомизированных клинических исследований. В этой связи, крайне необходимо создание новой классификации, учитывающей больных с PREVAIT.

<<< ГЛАВА 4 Социально-экономические аспекты ГЛАВА 6 ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ >>>

Ссылки

Болезни сосудов занимают лидирующие позиции и становятся причинами инвалидизации пациентов. Хроническая венозная недостаточность – это состояние, при котором нарушается кровоснабжение венозных сосудов по причине нарушения оттока крови. Клапаны, по различным причинам пропускают кровь в обратную сторону, и появляются специфические признаки недуга. ХВН иначе называется варикозом.

В стадию хронизации заболевание переходит постепенно ввиду длительного отсутствия клинических проявлений болезни.

ХВН в большей степени подвержены вены нижних конечностей, в группу риска входят женщины и лица, занимающиеся «стоячей» профессией (например, продавцы).

На ранних этапах развития болезни проводится консервативная терапия. А при запущенном состоянии – хирургическое лечение.

Причины и симптомы варикоза

Возникновению венозной недостаточности хронического характера способствуют следующие факторы:

  • изменение состояния стенки вен ввиду возраста (престарелые и пожилые люди);
  • гормональный сбой (во время вынашивания малыша, климакс);
  • вредные привычки, в особенности алкогольная зависимость;
  • избыточная масса тела;
  • гиподинамический образ жизни;
  • прием лекарственных средств (оральные контрацептивы, средства, разжижающие кровь);
  • превышение физической нагрузки;
  • аномалии в строении слизистого слоя сосуда, его стенки или клапанов;
  • системные заболевания;
  • хроническое нарушение акта дефекации (запоры).

Под влиянием негативного фактора нарушается работа венозно-мышечной системы. Из строя выходят клапанные функции, повышается внутрисосудистое давление, и часть биологической жидкости проникает на сегмент ниже.

Если патологический процесс протекает в вертикально расположенных сосудах ног, то клиническая картина застойных явлений имеет более агрессивный характер.

Симптомы ХВН:

  • тяжесть и усталость нижних конечностей;
  • отечность и местная гиперемия;
  • частые судороги или ощущение бегающих мурашек;
  • выпячивание вен;
  • болезненность при пальпации;
  • появление сосудистых звездочек;
  • острая пронизывающая боль при ходьбе;
  • снижение местной температуры;
  • сухость кожных покровов;
  • изменение пигментации конечности (от бледного оттенка до синюшности);
  • нарушение целостности тканей.

Интенсивность клинической картины зависит от формы болезни и стадии патологического процесса.

Формы варикозной болезни

Варикозная болезнь протекает в двух формах: острой и хронической.

  1. ОВН. Развивается стремительно, вследствие глубокого тромбоза. Локализация патологического процесса – глубокие вены различного калибра. Пациент отмечает выраженную и неожиданную болезненность, нога увеличивается «на глазах» и изменяется оттенок кожных покровов.
  2. ХВН – другая форма варикоза, для которой характерно скрытое латентное течение патологического процесса. В зону поражения входят поверхностные и глубокие сосуды. Нарушение кровоснабжения приводит к различным нарушениям, затрудняется приток микроэлементов и кислорода к органам. Длительность процесса обусловлена неявными признаками, а предпосылками к формированию застойных явлений. В свою очередь ХВН классифицируется по стадиям.

Варикозная болезнь протекает в несколько стадий: стадия компенсации, субкомпенсации, и заключительная декомпенсационная стадия.

Степени венозной недостаточности в хронической форме

Существует общая классификация, четко определяющая степень заболевания:

  • «Нулевая» — из клинических проявлений только наличие едва заметной сети капилляров. Трудоспособность пациента не нарушена, изменения строения сосудистой стенки отсутствуют.
  • «Первая» — возникают общие признаки болезни, появляются отеки, проходящие после ночного отдыха пациента. Сосудистый рисунок приобретает выраженное очертание и возникает болезненность нижних конечностей. Больной продолжает трудиться, устраняя болевой синдром симптоматическими лекарственными препаратами.
  • «Вторая степень» — характер болезни приобретает интенсивность, отмечается усиление болезненности. Пациент отмечает чувство распирания, сопряженного со жгучей болью. Истончается кожа, выпячивается стенка пораженной вены или формируются узлы. Усиление боли приводит к нарушению в выполнении трудовых обязанностей, а лица с повышенным болевым порогом теряют способность к выполнению профессиональных требований. Назначается медикаментозное лечение, и тщательное обследование причины недуга.
  • «Третья» — нетрудоспособная стадия болезни. Болезненность, отечность и жжение усугубляется, появляются трофические язвы и очаги некротизирования. Увеличивается риск развития гангрены нижних конечностей и гибели пациента. К основному заболеванию присоединяются осложнения: флебит, тромбофлебит, язвенное кровотечение, заражение ран патогенными бактериями.

Классификация посттромботической болезни по В.С. Савельеву

Классификация ХВН по Савельеву (степени недуга):

  • «0» — клиника отсутствует;
  • «1» — тяжелеют ноги;
  • «2» — отечность переходящего патогенеза;
  • «3» — гипер – и гипопигментация, экзема, первичное нарушение трофики кожных покровов, микротрещины;
  • «4» — образование трофических язв и некроз.

Посттромботическая болезнь классифицируется по нескольким пунктам.

В.С. Савельев разграничил патогенез заболевания и предложил использовать его классификацию, действующую в настоящее время:

  1. По форме: склеротическая и варикозная.
  2. По стадийности: окклюзионная, реканализационная и трофическая.
  3. По месторасположению патологического процесса: подколенная, подвздошная, нижняя полая и берцовая вены.
  4. По характеру поражения венозных сосудов: окклюзия или частичное слипание вен, частичная или полная реканализация.

Другие методы классификации

Существует немало классификаций венозной недостаточности. Так часто используется таблица по СЕАР:

  • 0 – отсутствие клинических проявлений;
  • 1 – телеангиэктазия;
  • 2 – визуализация расширенных венозных сосудов;
  • 3- отеки;
  • 4- изменение пигментации кожи;
  • 5- заживление трофических язв;
  • 6- наличие свежих ран.

По этиологии бывает генетически обусловленной, неустановленного генеза и ввиду посттравматического синдрома.

Плюсы классификации

Предложенная Савельевым классификация позволяет дать полную клиническую картину заболевания.

Небольшое количество подпунктов легко запоминается и кодируется при установке основного диагноза.

В отличие от других классификаций, имеется явный плюс в виде четкого патогенеза патологического процесса.

ХВН — хроническая венозная недостаточность нижних конечностей

Постоянные нарушения венозного оттока, проблемы с циркуляцией крови в ногах приводят к возникновению синдрома ХВН — хронической венозной недостаточности. Около 10-15% взрослого населения страдает этим недугом. Этот синдром – спутник варикозной болезни вен.

ХВН – причины хронической венозной недостаточности

ХВН – это симптомокомплекс, при котором есть проблемы с просветом вен. Обычно сосуды имеют нормальный просвет. При нарушениях пропускная способность вен значительно уменьшается. Перегрузки венозной системы приводят к нарушению возврата крови, что проявляется появлением симптомов хронической венозной недостаточности.

Нарушение возврата венозной крови приводит к появлению симптомов ХВН

Опасна ли ХВН? Википедия утверждает, что ХВН активно развивается и прогрессирует у женщин 30-50 лет, особенно имеющих наследственную предрасположенность. Зачастую симптомы ХВН проявляются в период беременности – когда масса тела значительно увеличивается.

Среди факторов, приводящих к ХВН, называют слабую физическую активность.

Появление ХВН провоцируют:

  • проездки в транспорте без смены положении;
  • долгое статическое положение на рабочем месте;
  • избыток веса;
  • склонность запорам;
  • пребывание на жаре в течение долгого времени;
  • натуживание при поднятии тяжестей.

Кроме того, ХВН может возникнуть при систематических занятиях спортом и приеме гормональных контрацептивов, часто возникает ХВН при беременности.

ХВН — симптомы

ХВН может долго не проявляться, но проявившиеся симптомы существенно влияют на качество жизни больного. Первые симптомы – это чувство тяжести в ногах, очень часто появляются отеки голени, стопы. Далее – распирающие боли. Икроножные мышцы по ночам может сводить судорога, больной испытывает ощущение жара в нижних конечностях.

Запущенные формы венозной недостаточности — трофическая экзема и язва

Сквозь кожу начинают просвечиваться сосудистые «звездочки» и вены, которые при варикозе становятся значительно видны в форме сплетений, похожих гроздья винограда. Кожа становится более сухой, покрывается коричневыми «островками», разрастающимися по мере развития болезни. В конце концов, в их центре формируется трофическая язва.

ХВН — стадии хронической венозной недостаточности

Заболевание имеет несколько стадий:

  • сначала изменяется венозная стенка;
  • перестают функционировать клапаны;
  • возникает извращенный кровоток, приводящий к венозной гипертензии;
  • появляется варикозное расширение вен;
  • изменяется пигментация кожи;
  • может появиться варикозная экзема;
  • на этой стадии часто развивается тромбоз, поражающий глубокие вены;
  • среди осложнений – тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии.

Стенки вен становятся более проницаемыми, в кровь попадает лимфа, нарушается трофика и возникает воспаление (10-15% случаев). Последней стадией ХВН является венозная трофическая язва (4% случаев)

ХВН — Диагностика

Обычно к флебологу больные обращаются, когда явные признаки ХВН видны невооруженным глазом, и диагноз поставить легко. Специализированные клиники для диагностики ХВН применяют ультразвуковые методы:

  • изучается состояние сосудов;
  • оценивается, как по ним идет кровоток;
  • рассматриваются нарушения в работе венозных клапанов.

УЗДС дает полную картину причин ХВН

При УЗДС-обследовании врач получает трехмерное изображение сосуда, достоверную информацию о его функционировании, и может поставить объективный диагноз.

ХВН при беременности

У беременных хроническая венозная недостаточность нижних конечностей весьма распространена. Обычно она проявляется в форме:

  • расширения вен небольшого калибра, расположенных под кожей;
  • изменений подкожных вен, сопровождающихся отеками;
  • расширения вен промежности;
  • флебопатии – развитии симптомов ХВН при отсутствии явных изменений.

Беременным назначают терапевтические средства, направленные на улучшение флебогемодинамики.

ХВН – осложнения хронической венозной недостаточности

У многих больных распространено мнение, что ХВН не слишком опасна, что это всего лишь косметика. На самом деле нарушения в венозном кровотоке ног провоцируют образование тромбов. Поэтому ХВН имеет два основных осложнения: тромбоз и тромбофлебит. При первом заболевании страдают глубокие вены:

  • пораженный участок приобретает синеватый оттенок,
  • ткани отекают,
  • движения сопровождаются болью.

При тромбофлебите тромбы образуются в поверхностных венах. При этом

  • кожа краснеет;
  • под кожей образуются болезненные уплотнения
  • при ходьбе больном испытывает резкую боль в ногах.

Оторвавшийся тромб способен закупорить крупный сосуд и стать причиной смерти. Острые проявления этих болезней лечатся только в хирургическом стационаре. Можете убедиться в опасности ХВН – фото, результаты есть на сайтах в Интернете.

Хроническая венозная недостаточность – лечение в Москве

На ранних стадиях болезни можно сделать многое при лечении симптомов ХВН. Лечение консервативное заключается в следующих мероприятиях:

  • назначается компрессионное воздействие, в частности, компрессионный трикотаж и пневмомассаж;
  • корректируется диета, так как зачастую ХВН является следствием набора избыточного веса;

ХВН – лечение медикаментозное

Если надо убрать ХВН, лечение (Москва предлагает множество препаратов) основано на следующих пунктах:

  • особое внимание уделяется спорту, в частности, плаванию;
  • назначаются укрепляющие препараты — венотоники, гели и мази.

У вас ХВН? Лечение ХВН без операции реально! Надо только найти доктора, который объяснит все правильно и доступно.

ХВН. Как лечить болезнь кремами?

Лечение всевозможными мазями очень распространено на бытовом уровне. Многие больные на этом и останавливают лечение. Большинство мазей лишь временно снимают отечность и болевые ощущения. ХВН – чем лечить? Этот вопрос задают все пациенты. Такие популярные средства, как гепариновая мазь, венорутон, венитан, гепатромбин хорошо справляются с внешними проявлениями ХВН на ранней стадии, однако его причину устранить не могут. Для эффективного лечения, которое даст долговременный результат, посещение флеболога или сосудистого хирурга обязательно.

ХВН — как вылечить без последствий?

Сделать это можно даже в сложных случаях, лечение ХВН в Москве можно провести на высоком уровне. Правда, тогда для восстановления кровотока в венах понадобится операция. А вот на ранних стадиях достаточно консервативного лечения ХВН без операции. В частности, применяется эластическая компрессия. Для этого используются специальный медицинский трикотаж в виде чулок, гольф, колготок (консервативное лечение).

При лечении ХВН очень важно не терять времени на применение различных мазей, дающих локальный и кратковременный эффект, а обратиться за помощью к квалифицированному специалисту.

ХВН – лечение в домашних условиях

Не страшитесь, если у Вас диагностирована ХВН. Лечение народными средствами облегчит ситуацию. Например, помогут венотонизирующие препараты. Они укрепляют стенки сосудов, стимулируют микроциркуляцию, быстро снимают ощущение усталости ног, отечность. Также пациенты проходят курс лечения разжижающими кровь препаратами.

Надо облегчить боль при ХВН? Лечение народными методами:

  • Яблочный уксус. Дважды в день на 30 мин. накладывают на ноги марлю, пропитанную уксусом, в течение 30 минут. Ноги держат повыше. Отзывы о средстве противоречивы, но большинство отмечает положительный слабый эффект.
  • Стручковый перец. В стакане горячей воды разводят чайную ложку порошка перца и пьют три раза в день. Средство останавливает боль в ногах и улучшает кровоток. Но так просто не проходит ХВН, лечение, результаты все равно не такие, как при лечении у профессионального врача флеболога.

Профилактика хронической венозной недостаточности

Если ежедневно выполнять несложные мероприятия, то риск развития ХВН снижается в разы. Если же даже обнаружат ХВН, лечение не станет таким серьезным, особенно на ранних стадиях.

  • Следует вести здоровый образ жизни, заниматься спортом.
  • Соблюдать диету.
  • Носить удобную обувь, использовать ортопедические стельки.
  • Использовать эластическую компрессию.

Если первые признаки ХВН все же появились, откладывать визит к флебологу нельзя. Он диагностирует степень ХВН. Любое затягивание времени чревато осложнениями. Некоторые из них приводят к летальному исходу. Если заболевание все же развилось до сложной стадии, отчаиваться не стоит. Даже сложные случаи излечимы методами современной эндоваскулярной хирургии, убедитесь на фото на сайте нашей клиники.

Часто задаваемые вопросы наших пациентов в интернете

Мария из Архангельска спрашивает: у меня постоянно отёчные ноги, как восстановить кровообращение в ногах.

Уважаемая Мария! Чтобы восстановить кровообращение в ногах, сначала необходимо выяснить причину отёчности. Как правило, с современных позиций, начать нужно с ультразвукового дуплексного сканирования вен и консультации флеболога.

Оксана из Владимира интересуется: как определить тромбы в ногах.

Уважаемая Оксана! Если у Вас возникли малейшие подозрения на тромбоз, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Хорошая диагностика начинается и всегда включает ультразвуковое исследование сосудов. Эта методика позволяет достаточно точно определить не только тромбы в ногах, но и причину их возникновения. Однако метод имеет выраженную оператор зависимость, и лучше доверяться профессионалам своего дела.

Максим из Екатеринбурга интересуется: как понять, что есть тромбы в венах?

Уважаемый Максим! Достоверно понять, что есть тромбы в венах, или исключить данную ситуацию может только специалист. Предположить тромбоз можно по следующим признакам:

  • Отёк конечности.
  • Боль и (или) покраснение.
  • Ощущение тяжести и распирания в конечности.
  • Тромбоз в венах уже был ранее диагностирован, так как тромбы в венах часто рецидивируют.

Лучшим решением будет проконсультироваться у флеболога с ультразвуковым сканированием венозных сосудов. В наш центр Вы можете записаться на консультацию в любое удобное для Вас время по телефону: +7 (495) 641-62-70.

Валентина из Смоленска спрашивает: как проверить вены на наличие тромбов на ногах?

Уважаемая Валентина! Проверить вены на наличие тромбов на ногах можно при помощи ультразвукового дуплексного или триплексного сканирования вен нижних конечностей на приёме у флеболога.

Зинаида из Тамбова спрашивает: чем лечить хроническую венозную недостаточность в домашних условиях?

Уважаемая Зинаида! Лечить хроническую венозную недостаточность в домашних условиях нужно только после хорошей консультации специалиста, который проведёт диагностику и даст рекомендации. В противном случае, вы имеете хорошие шансы получить осложнения заболевания. Попадая на сайты, где красочно расписано, как и чем лечиться в домашних условиях, помните, чаще всего профессиональные врачи к таким рекомендациям не имеют ни малейшего отношения.

Нелли из Уфы спрашивает: как бороться с симптомами хронической венозной недостаточности?

Уважаемая Нелли! Начинать бороться с симптомами хронической венозной недостаточности на ногах лучше до появления этих симптомов, то есть с профилактики: регулярная физиологическая нагрузка, сбалансированное питание, использование компрессионного трикотажа при чрезмерных нагрузках, авиаперелётах. При появлении признаков ХВН: отёчность, тяжесть, варикозные вены необходимо проконсультироваться у хорошего специалиста. Только так Вы можете рассчитывать на успех.

P.S. Лечить симптомы ХВН в домашних условиях по интернету я Вам не советую.

Александра из Тюмени спрашивает: как снять боль при хронической венозной недостаточности в домашних условиях быстро?

Уважаемая Александра! Появление боли при варикозе вен, чаще всего, это симптом развившегося осложнения, варикотромбофлебита или тромбоза глубоких вен. Если появилась боль при варикозе вен, купировать её в домашних условиях крайне опасное мероприятие. Необходимо быстро обратиться за медпомощью, возможно вызвать бригаду скорой помощи. Снять же боль быстро можно при помощи любого НПВС, например, кетопрофен или мелоксикам (мовалис). Но это, исключительно, временная мера.

Мария из Нижнего Новгорода спрашивает: начался варикоз, что делать?

Уважаемая Мария! Если у Вас начался варикоз, появились выраженные признаки варикозной болезни, необходимо обратиться к профессионалам. Наиболее грамотную диагностику и последующее лечение Вам могут предоставить специализированные центры по лечению венозной патологии. После исследования, специалист центра Вам подробно объяснит, что и как делать.

Надежда из Оренбурга интересуется: какая есть хорошая профилактика варикоза вен на ногах?

Уважаемая Надежда! Профилактика варикоза вен на ногах включает следующие аспекты:

  • Наиболее приближенная к физиологической нагрузка на нижние конечности, задействование икроножных мышц, уменьшение времени статической нагрузки.
  • Полноценное, сбалансированное питание.
  • При длительной статике, авиаперелётах — ношение компрессионного трикотажа I-II класса компрессии.

Марина из Альметьевска интересуется: какое современное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей?

Уважаемая Марина! Современное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей подразумевает использование инновационных технологий. Хорошие клиники и центры флебологии используют только новые методики.

Современное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей:

  • Эндовазальная термооблитерация (лазерная, радиочастотная).
  • Минифлебэктомия по Варади, Эшу.
  • Склеротерапия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх