Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Химиотерапия при лейкозе

Осложнения химиотерапии лейкозов

На сегодняшний день химиотерапия является самым распространённым и наиболее эффективным методом лечения лейкозов. Но, к сожалению, она сопряжена с развитием выраженных побочных явлений. Одно из них — это миелотоксичность, то есть нарушение процесса кроветворения, сопровождающееся снижением выработки всех форменных элементов и развитием цитопении.

Наиболее опасна в этом плане лейкопения, так как белые кровяные тельца — это один из основных компонентов, обеспечивающих естественную защиту организма от различных инфекций, в том числе и опасных для жизни человека. Тромбоцитопения также является довольно серьёзной клинической проблемой, так как обусловливает возникновение геморрагических осложнений, нередко фатальных, в особенности при наличии сопутствующего инфекционного процесса.

Анемия (уменьшение количества эритроцитов) способна в значительной мере ухудшить качество жизни пациента и переносимость химиотерапии. К тому же частые переливания эритроцитарной массы, применяющиеся для её коррекции, могут стать причиной перенасыщения организма железом и развития связанных с этим вторичных изменений со стороны внутренних органов. Поэтому в качестве альтернативного метода в подобных ситуациях стараются использовать другой подход — улучшать выработку собственных эритроцитов посредством применения эритропоэтина, стимулирующего пролиферацию в костном мозге эритроидных предшественников и увеличивающего их способность к выживанию (антиапоптотическое действие).

К побочным реакциям при приёме цитостатиков относят тошноту и рвоту, которые чрезвычайно тяжело переносятся больными. Высокодозная химиотерапия может сопровождаться значительным обезвоживанием, электролитными нарушениями, анорексией (отсутствием аппетита) и кровотечением из верхних отделов пищеварительной трубки вследствие надрывов слизистой оболочки (синдром Мэллори-Вейсса).

Рвота может быть острой, развивающейся в течение одних суток от начала введения химиопрепаратов, отсроченной, возникающей, как правило, после высокодозных курсов цитостатической терапии позже, чем спустя 24 часа с момента их начала и продолжающейся от двух до пяти суток, и третий вариант — это так называемая «рвота ожидания». Последняя обычно имеет место уже перед повторным курсом химиотерапии как ответ на появление ощущений, связанных с ней (например, вид процедурной, специфический её запах), такая рвота в основном отмечается к 3-4-му циклу химиотерапии в отсутствии адекватного контроля тошноты и рвоты на предыдущих этапах лечения.

Кроме того, на фоне химиотерапии могут наблюдаться гиперестезия и изъязвление слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта в целом, алопеция (облысение), возникающее обычно на 2-3-й неделе после начала первого курса, желтуха, поражение миокарда, почек и другие осложнения в зависимости от того какие препараты, как долго и в каких именно дозировках назначаются пациенту и каковы, в принципе, потенциальные регенераторные возможности его организма (возраст, сопутствующие заболевания и т.д.).

Химиотерапия острых лимфобластных лейкозов

Классификация, клинические особенности, прогноз

Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) разделяются на В- и T-клеточные в зависимости оттого, предшественнику какой линии лимфоцитов соответствует иммунофенотип бластных клеток.
Цитохимическое исследование бластных клеток при ОЛЛ обнаруживает отсутствие пероксидазы, В-лимфобласты часто содержат ШИК-положительное вещество, обычно в форме гранул, T-лимфобласты, как правило, ШИК-негативны.
В Т-лимфобластах часто обнаруживается кислая фосфатаза.
Окончательная принадлежность лимфобластов к В- или Т-линии лимфопоэза может быть установлена только на основании данных иммунологического анализа.
У взрослых более 60% острые лимфобластные лейкозы составляют лейкозы из В-линейных предшественников. Характеризуются экспрессией на поверхности лейкозных клеток антигенов HLA-DRn CD19. Выделяют следующие подтипы.
Про-В — лейкоз из клеток, находящихся на наиболее ранней стадии В-клеточной дифференцировки. Характеризуется помимо указанных антигенов экспрессией CD34. Клетки содержат фермент TdT — терминальную дезоклинуклеотидилтрансферазу. На долю про-В у взрослых приходится не более 10% всех ОЛЛ. При этом варианте, особенно часто у детей, встречается t(4;11), что служит неблагоприятным прогностическим признаком, т.к. достигаемые ремиссии, как правило, непродолжительны.
Пре-пpe-B (син.: ранний пре-В, общий). Лейкоз из лимфоидных предшественников с экспрессией антигена CD10 на их поверхности. Наиболее частый вариант среди ОЛЛ (встречается у 65 % детей и более чем у 50 % взрослых). Прогноз благоприятный, если одновременно не обнаруживается t(9;22). Эта транслокация наиболее часто встречается именно при пре-пре-В и пре-В острых лимфобластных лейкозах, особенно у больных старше 50 лет, и до появления ингибиторов тирозинкиназ была самым неблагоприятным прогностическим признаком при ОЛЛ.
Пре-В — вариант, соответствующий следующей стадии дифференцировки В-лимфоцитов. Встречается у взрослых примерно в 10% случаев. Иногда сочетается с неблагоприятной t(1;19).
В-клеточный (зрелый) ОЛЛ — соответствует конечному костномозговому этапу дифференцировки В-лимфоцитов, характеризуется экспрессией на мембране бластных клеток помимо HLA-DRn CD 19 антигенов CD20, CD22 и IgM. Самый редкий вариант, на его долю приходится не более 2-3 % всех острых лимфобластных лейкозов взрослых. Неблагоприятный как по частоте достигаемых ремиссий, так и по их продолжительности. Более чем у 1/3 больных имеются экстрамедуллярные очаги поражения (вовлечение органов и ЦНС).
Т-клеточный — иммуноподвариант, встречается у взрослых примерно в 24-25% случаев (у детей вдвое реже).
Т-клеточные лейкозы характеризуются наличием TdT в цитоплазме бластных клеток и экспрессией антигена CD7 на всех стадиях их дифференцировки. Часть клеток экспрессирует CD5, в ряде случаев может определяться CD10.
В отличие от В-ОЛЛ выделение иммунных подвариантов Т-ОЛЛ не получило широкого распространения, поскольку нет четких отличий в их клинической картине и реакции налечение.
Для Т-ОЛЛ характерен высокий лейкоцитоз (часто более 100 х 109/л), нередко значительно увеличены лимфоузлы средостения, иногда с симптомами сдавления верхней полой вены и плевральным выпотом, периферические лимфоузлы, в т.ч. необычной локализации — кубитальные, подколенные, часто увеличена селезенка. В начале заболевания нередко имеется поражение ЦНС, иногда выражающееся лишь в увеличении цитоза ликвора без каких-либо клинических проявлений.
Как при В-, так и Т-линейных острых лимфобластных лейкозах у взрослых больных факторами неблагоприятного прогноза считаются: возраст старше 50 и, особенно, старше 60 лет, про-В (ранний В-клеточный CDlO-отрицательный), В-зрелоклеточный, ранний и зрелоклеточный Т-иммунофенотип, цитогенетические изменения — t(9;22), t(4;11), лейкоцитоз — более 30 х 109/л для В-клеточных ОЛЛ и более 10 х 109/л для Т-клеточных, достижение ремиссии только после 3-4 нед. терапии.
Больные с t(9;22) и В-зрелоклеточным вариантом рассматриваются как пациенты с очень высоким риском (наиболее неблагоприятным прогнозом). Благоприятные признаки — возраст до 30 лет, гиперплоидия с числом хромосом более 50, число лейкоцитов в дебюте заболевания менее 30 х 109/л, достижение ремиссии до 3 нед. терапии. В дебюте ОЛЛ часто наблюдаются анемия, тромбоцитопения и инфекции. Лечение инфекционных осложнений и сопроводительная терапия, направленная на ликвидацию анемии и поддержание уровня тромбоцитов не менее 20 х 109/л, должны начинаться немедленно после поступления больного под наблюдение еще до начала цитостатической терапии и продолжаться при ее проведении.
Современная цитостатическая терапия острых лимфобластных лейкозов часто дает очень быстрый циторедуктивный эффект, поэтому всем больным с высоким лейкоцитозом и/или большими экстрамедуллярными опухолевыми поражениями необходимо до начала химиотерапии (XT) назначать аллопуринол, применение которого затем продолжается и во время XT до нормализации количества лейкоцитов и ликвидации экстрамедуллярных опухолевых поражений.
Главные принципы современной терапии ОЛЛ взрослых — применение в программе лечения многих препаратов с обязательным включением кортикостероидных гормонов, L-аспарагиназы, винкристина и антрациклинов, проведение консолидации с использованием высоких доз метотрексата и цитозина-арабинозида, длительная поддерживающая терапия, обязательная профилактика нейролейкоза с самого начала лечения.
Для лечения В-ОЛЛ из клеток-предшественников и Т-ОЛЛ применяются единые программы терапии. Лечение больных со зрелоклеточным В-иммунофенотипом и t(9;22) проводится по специальным программам.
Применение этих подходов к терапии острых лимфобластных лейкозов у взрослых позволяет получить 75-85 % полных ремиссий и 5-летнюю безрецидивную выживаемость 30-40%.
Предлагаемая программа терапии, используемая в нашей клинике, является модификацией широко известной немецкой программы (Hoelzer) и практически не отличается от программ, используемых большинством клиник мира.

Лечение В-ОЛЛ из клеток-предшественников и Т-ОЛЛ

Индукция ремиссии
1. Накануне или в 1-й день лечения делают люмбальную пункцию с введением трех препаратов: метотрексат 15 мг, цитозин-арабинозид 30 мг и дексаметазон 4 мг или преднизолон 30 мг.
2. При количестве лейкоцитов более 30 х 109/л и/или наличии больших опухолевых масс обязательно применение аллопуринола за 1-2 дня до начала терапии и далее на всем ее протяжении до нормализации количества лейкоцитов и значительной редукции массы опухоли.
3. Дексаметазон 10 мг/м2 или преднизолон 60 мг/м2 в день внутрь с 1-го дня лечения (при количестве лейкоцитов более 1 х 109/л и наличии больших опухолевых масс во избежание синдрома лизиса опухоли (СЛО) в 1-й день дают У3 дозы препарата, во 2-й день — 2/3 и лишь с 3-го дня — полная доза) на протяжении 5 нед.
4. Винкристин — 1,5 мг/м2 (суммарно не более 2 мг) в/в в 1,8, 15, 22 и 29-й дни.
5. Циклофосфамид — 1 г/м2 в/в капельно в течение часа однократно во 2-й день терапии, а при высоком лейкоцитозе и/или больших массах опухоли — в 9-й день. Инфузия этой дозы циклофосфамида должна проводиться на фоне введения жидкости. Всего за сутки больной должен получить 3 л/м2 жидкости (в равных количествах физиологический раствор и 5% глюкоза). Кроме того, необходимо введение калия из расчета 2 ммоль/кг/сут. Калий распределяется равномерно добавлением в каждую дозу жидкости. Через 6 и 12 ч после начала инфузии жидкости вводится в/в фуросемид 0,5 мг/кг или лазикс 20-40 мг в/в струйно.
6. L-аспарагиназа — 10 000 ЕД/м2 в/в 1-часовая инфузия в 3, 6,9, 12, 15, 18, 21 и 24-й дни (при количестве лейкоцитов более 100 х 109/л и/или больших опухолевых массах первое введение проводится в 6-й день, затем в том же режиме с последним введением в 27-й день).
7. Идарубицин — 15 мг/м2 в/в в 1,8, 15, 22 и 29-й дни (при опасности СЛО из-за высокого лейкоцитоза и/или больших опухолевых масс, как указано выше, лечение начинается с 8-го дня в том же режиме до 36-го дня).
8. Через неделю после последнего введения идарубицина 6-меркаптопурин — 60 мг/м2/сут внутрь в течение месяца.
9. Цитозин-арабинозид — 100 мг/м2 в/в капельно 1 раз в сутки 4 дня подряд, начиная с 1-го дня каждой недели с того момента, когда начинается прием 6-меркаптопурина. Всего введение цитозина-арабинозида больной получает 4 раза.
10. Профилактика нейролейкоза тремя препаратами: метотрексат 15 мг, цитозин-арабинозид 30 мг и дексаметазон 4 мг или преднизолон 30 мг — 5 раз на протяжении 5-недельного курса и 2 люмбальных пункции на протяжении месяца лечения 6-меркаптопурином и цитарабином (Цитозар).
В случае обнаружения в спинномозговом пунктате более 3 клеток диагностируется поражение ЦНС. В этом случае люмбальные пункции выполняют каждый 4-5-й день до получения трех последовательных пунктатов с содержанием не более 3 клеток в 1 мкл ликвора. После этого проводится дальнейшее лечение по программе профилактики нейролейкоза (1 раз в неделю).
Перерыв в лечении может быть сделан при возникновении тяжелых инфекционных или токсических осложнений (пневмония и сепсис в период панцитопении, тяжелый стоматит или энтеропатия, индуцированный тяжелый сахарный диабет и т. п.). При этом желательно не прекращать терапию полностью, а временно воздержаться от введения тех препаратов, которыми может быть индуцировано данное осложнение.
Стернальная пункция выполняется через 4 нед. от начала терапии. При констатации полной или частичной ремиссии лечение продолжается по указанной программе. В случае получения лишь частичной ремиссии следующая стернальная пункция выполняется через 2 нед. после первой. При недостижении полной ремиссии через 6 нед., а также при отсутствии эффекта (неполучение даже частичной ремиссии) после 4 нед. больной переводится на программу лечения пациентов с неблагоприятным вариантом — В-ОЛЛ из клеток с иммунофенотипом, соответствующим иммунофенотипу лимфоцитов конечных этапов дифференцировки.
Консолидация ремиссии
После завершения этапа индукции все больные с полной ремиссией должны получить программу консолидации. Консолидация может быть начата при количестве лейкоцитов не менее 2,5 х Ю9/л, тромбоцитов не менее 100 х 109/л и уровне гемоглобина не менее 100 г/л.
Консолидация включает два этапа:
1-й этап
6-меркаптопурин — 25 мг/м2/сут внутрь на протяжении всего 1-го этапа консолидации.
Метотрексат — 1,5-3 г/м2/сут в/в 24-часовая непрерывная инфузия 1 раз в 2 нед., начиная с 8-го дня данного курса. Для больных моложе 50 лет — 4 введения, для больных старше 50 лет — 2 введения с удлинением интервала между курсами до 3-4 нед.
За 12 ч до введения метотрексата должна быть начата инфузия жидкости в том же составе, как указано выше при лечении циклофосфамидом.
Введение жидкости в дозе 3 л/м2 в сутки должно продолжаться в течение всего времени введения метотрексата и 2 дня после его окончания.
Перед началом инфузий метотрексата определяют рН мочи (которая в норме должна быть кислой) и вводят соду (4,2% раствор натрия гидрокарбоната) до тех пор, пока реакция мочи не станет щелочной: введение метотрексата может быть начато только после того, как рН мочи станет выше 7,0.
Далее рН мочи измеряют каждые 2 ч, при рН
Метотрексат разводится из расчета 25 мг в 1 мл жидкости. За первые 30 мин вводится 7Ю дозы, остальное количество — за оставшиеся 23,5 ч суток.
Через 2 ч от начала инфузий делают люмбальную пункцию с введением трех препаратов, как указано выше.
Через 42 ч от начала инфузий метотрексата вводят лейковорин в дозе 15 мг/м2 и далее каждые 6 ч в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке (введение лейковорина прекращается при концентрации метотрексата не более 0,1 ммоль/л).
При невозможности определения концентрации метотрексата лейковорин в указанной дозе назначают первый раз через 42 ч от начала инфузий метотрексата и затем каждые 6 ч в течение не менее суток после окончания его введения.
2-й этап
Начинается через 2 нед. после получения больным последней дозы метотрексата.
Дексаметазон — 10 мг/м2/сут или преднизолон 60 мг/м2/сут внутрь в 1-15-й день.
Винкристин —1,5 мг/м2 (не более 2 мг) в/в в 1,8 и 15-й дни.
L-аспарагиназа — 10 000 ЕД/м2 в/в в 1,8 и 15-й дни.
Цитозин-арабинозид — 1,5 г/м2 в/в 1-часовая инфузия 2 раза в сутки в 18-20-й день, всего 6 доз.
Идарубицин — 15 мг/м2 в/в однократно в 18-й день.
После интервала 2-3 нед. при восстановлении показателей крови у больных моложе 50 лет проводится второй курс цитозина-арабинозида и идарубицина (для больных старше 50 лет — только 1 курс).

После интервала 2-3 нед. при восстановлении показателей крови проводится 2 курса терапии цитозином-арабинозидом по 100 мг/м2 2 раза в сутки п/к или в/в и этопозидом 100 мг/м2/сут в/в в течение 5 дней с интервалом между курсами не менее 2 нед.
Люмбальная пункция с введением трех препаратов перед началом каждого курса цитозина-арабинозида и этопозида.
Поддерживающая терапия
Начинается через 2-3 нед. после окончания курса консолидации. Проводится на протяжении 2 лет, а для больных мужского пола моложе 30 лет с Т-ОЛЛ, высоким начальным лейкоцитозом и большими опухолевыми массами — на протяжении 3 лет.
6-меркаптопурин — 100 мг/м2 внутрь в 1-30-й день.
Метотрексат — 15 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю, начиная с 1-го дня, всего 4 дозы.
Винкристин — 1,5 мг/м2 (не более 2 мг) в/в в 31-й и 38-й дни.
Преднизолон — 40 мг/м2/сут внутрь или дексаметазон 8 мг/м2 внутрь в 31 -38-й день с последующей постепенной отменой.
Идарубицин — 10 мг/м2 в/в в 43-й и 44-й дни.
Люмбальная пункция с введением трех препаратов в 50-й и 54-й дни.
Цикл повторяется после недельного перерыва, но в 43-й день вместо идарубицина вводится циклофосфамид в дозе 800 мг/м2/сут в/в (больному в этот день должно быть рекомендовано обильное питье).
Далее циклы повторяются, чередуясь, как указано выше, с недельными интервалами между ними.
Профилактика нейролейкоза проводится на протяжении всего первого года терапии.

Лучевая терапия

У больных моложе 50 лет с нейролейкозом в дебюте заболевания после завершения программы консолидации осуществляется краниальное облучение в дозе 24 Гр. В это же время при отсутствии лейкопении проводится поддерживающая терапия. Далее при поддерживающей терапии люмбальные пункции выполняются в том же режиме, как и остальным больным, на протяжении первого года терапии. Больным старше 50 лет в связи с нередким развитием осложнений краниальное облучение не проводится.
У больных с увеличением лимфоузлов средостения в дебюте заболевания после завершения программы консолидации выполняют облучение средостения в дозе 30 Гр. При отсутствии лейкопении в это же время может проводиться поддерживающая терапия.
При одновременной констатации в дебюте заболевания нейролейкоза и увеличения лимфоузлов средостения вначале следует назначить краниальное облучение, затем после перерыва 2-3 нед., во время которого при отсутствии лейкопении больной получает поддерживающее лечение, проводится облучение средостения.
Лечение зрелоклеточных В-ОЛЛ (острые лимфобластные лейкозы из клеток, соответствующих лимфоцитам конечных этапов костномозговой дифференцировки) проводится по программе Нуper-CVAD или ее модификации.
Hyper-CVAD
Программа состоит из 8 чередующихся курсов терапии.
Курсы 1, 3, 5, 7
Циклофосфамид — 300 мг/м2 в/в 1-часовая инфузия 2 раза в сутки в 1-3-й день.
Винкристин — 2 мг в/в в 4-й и 11 -й дни.
Доксорубицин — 50 мг/м2 в/в в 4-й день.
Дексаметазон — 40 мг/м2 внутрь в 1-4-й и 11-14-й дни.
Люмбальная пункция с введением трех препаратов в 1-й день каждого курса.
Курсы 2, 4, 6, 8
Метотрексат — 1 г/м2 в/в 24-часовая инфузия в 1-й день.
Лейковорин — 15 мг/м2 через 12, 18 и 24 ч после введения метотрексата.
Цитозин-арабинозид — 3 г/м2 2 раза в сутки в/в 1-часовая инфузия во 2-й и 3-й дни (для больных старше 50 лет — 1,5 г).
Все циклы обязательно проводятся с введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в дозе 5 мкг/кг до восстановления числа нейтрофилов не менее 1 х 109/л.
Интервалы между всеми курсами — до восстановления числа нейтрофилов не менее 1,5 х 109/л и тромбоцитов не менее 100 х 109/л.
Люмбальная пункция с введением трех препаратов в 1-й день каждого курса.

Лечение острых лимфобластных лейкозов с t(9;22)

В программу лечения этой группы больных обязательно входит ингибитор BCR-ABL-тирозинкиназы — иматиниба мезилат (Гливек) или ингибитор второй линии дазатиниб (Спрайсел).
Возможны два варианта терапии:
1. Лечение проводится по программе Hyper-CVAD, иматиниб назначается по 400-600 мг/сут в течение 14 дней перед каждым курсом на протяжении всех 8 курсов терапии (дзатиниб — по 70 мг 3 раза в сутки). Возможно одновременное назначение курсов Hyper-CVAD и иматиниба с короткими перерывами только при развитии глубокой нейтропении, во время которой обязательно назначают КСФ. Профилактика нейролейкоза проводится с 1-го дня лечения.
2. Лечение проводится по программе терапии В-ОЛЛ из клеток-предшественников с одновременным приемом иматиниба 400-600 мг/сут или дазатиниба по 140мг в сутки на протяжении всех этапов терапии.
При указанной терапии удается получить 90-95% полных ремиссий, в т.ч. у большинства больных — цитогенетических.
После достижения полной ремиссии при наличии любого из неблагоприятных признаков больным моложе 50 лет рекомендуется аллогенная трансплантация стволовых кроветворных клеток от родственного или неродственного донора уже в первой ремиссии. Во второй полной ремиссии трансплантация должна быть рекомендована всем больным моложе 50 лет. Больные с t(9;22) после аллогенной трансплантации должны получать иматиниб в прежней дозе в течение 2 лет.

Осложнения терапии острых лейкозов и их лечение

Современная химиотерапия острых лейкозов неизбежно сопряжена с развитием цитостатической миелосупрессии и ее следствия — цитопении. В периоде цитопении от 7 до 20% больных погибают, главным образом, от бактериальных и грибковых инфекций, наиболее часто от пневмонии или сепсиса.
Лечение этих осложнений должно проводиться в соответствии с современными правилами антибиотической и противогрибковой терапии у больных с фактором некроза (ФН). Поскольку частота инфекционных осложнений прямо коррелирует с длительностью нейтропении, для сокращения периода нейтропении показано назначение Г-КСФ или гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) 5 мг/кг ежедневно, начиная со следующего дня после окончания XT и продолжая до восстановления числа нейтрофилов до 0,5 х 109/л.
Во избежание геморрагических осложнений необходимы переливания тромбоцитов — не менее 4-8 доз каждый раз (1 доза — количество тромбоцитов, получаемое из 500 мл крови). Количество вводимых тромбоцитов при каждом переливании и частота переливаний должны быть такими, чтобы поддерживать тромбоциты на уровне не менее 20 х 109/л, а у больных с инфекциями — не менее 30 х 109/л.
Для уменьшения эметогенного эффекта цитостатических препаратов назначают блокаторы 5-НТ3-рецепторов афферентных нейронов блуждающего нерва: трописетрон, ондансетрон или гранисетрон.
При высокодозной химиотерапии для уменьшения интоксикации и сохранения водно-электролитного баланса необходимо ежедневное введение 3-5 л жидкости — в равных количествах физиологический раствор и 5% глюкоза с добавлением электролитов в зависимости от биохимических показателей.
При первых признаках цитостатического поражения желудка или кишечника (боль в животе, жидкий стул), опасных образованием язвенно-некротических участков, результатом которых могут быть желудочно-кишечные кровотечения и септические осложнения в результате проникновения кишечной флоры в кровяное русло, необходим немедленный переход на полное парентеральное питание до ликвидации всех симптомов. При этом объем вводимых растворов глюкозы, электролитов, витаминов, аминокислот и липидов должен составлять в сумме не менее 35-40 мл/кг в сутки при энергетической ценности 30 ккал/кг.
При длительном применении антрациклиновых антибиотиков в результате кумулятивного эффекта может развиться поражение мышцы сердца с деградацией миоцитов, появлением участков некроза и конечным диффузным фиброзом миокарда с симптомами сердечной недостаточности, которая иногда оказывается причиной гибели больного, излеченного от острого лейкоза. Во избежание этого следует стараться не превышать рекомендуемых максимальных кумулятивных доз антрациклинов (даунорубицин — 650-700 мг/м2, доксорубицин — 550 мг/м2, идарубицин — 150 мг/м2, митоксантрон — 160 мг/м2).
При лечении рецидивов острых лейкозов или терапии вторичных лейкозов, когда больной уже получал антрациклины ранее по поводу прежнего онкологического заболевания, возникает необходимость их повторного применения. Повторное использование антрациклинов увеличивает опасность поражения сердечной мышцы.
Такая же опасность возникает, если больной ранее получал облучение, включавшее область сердца, что значительно повышает чувствительность сердечной мышцы к антрациклинам. В этих случаях рекомендуется очень медленное (24-48-часовое) введение суточной дозы препарата. Повторные биопсии сердечной мышцы показали, что при таком введении изменения мышцы сердца гораздо менее выражены, чем при быстром введении препаратов.
Кроме того, рекомендуется применение дексразоксана (Кардиоксан). Его защитное действие обусловлено связыванием ионов железа, уменьшающим образование свободных радикалов кислорода, играющих основную роль в патогенезе поражения мышцы сердца. Кардиоксан вводится в/в в течение 30 мин перед введением антрациклина в дозе, которая должна в 20 раз превышать дозу антрациклина, но не более 1 г/м2.
При лечении острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) как ATRA, так и триоксидом мышьяка у ряда больных (по разным данным, от 10 до 40%) развиваются побочные явления, характеризующиеся симптомокомплексом, названным ATRA-синдромом, синдромом ретиноевой кислоты, синдромом активации лейкоцитов или дифференцирующим ОПЛ-синдромом.

Симптомокомплекс включает быстрое нарастание числа лейкоцитов, одновременное повышение температуры тела до 37,5-38,5 °С, сухость кожи и слизистых оболочек, отеки, выпот в плевральных полостях и полости перикарда, инфильтраты в легочной ткани из созревающих нейтрофилов, которые могут провоцировать отек легкого, развитие почечной недостаточности и гипотензии. Причиной этого синдрома служит увеличение секреции фактора некроза опухоли (ФНО)-а и ряда цитокинов (в частности, интерлейкин (ИЛ)-1 и ИЛ-2) и повышение адгезивных свойств гранулоцитов. Без лечения возможен летальный исход.
При первых признаках этого синдрома необходимо назначение дексаметазона по 10 мг в/в 2 раза в сутки, которое обычно купирует все симптомы в течение 3-4 дней. Если признаки синдрома ретиноевой кислоты выражены незначительно, возможно продолжение лечения ATRA или триоксидом мышьяка, если они не купируются после 2-3 дней лечения дексаметазоном, рекомендуется сделать короткий перерыв в лечении ATRA или триоксидом мышьяка.
При применении триоксида мышьякау большинства больных наблюдается значительное (в отдельных наблюдениях — до 100 х 109/л) повышение числа лейкоцитов, которое не требует отмены препарата или назначения цитостатических средств. При продолжении лечения триоксидом мышьяка лейкоцитоз снижается самостоятельно.
При лечении триоксидом мышьяка необходим регулярный ЭКГ-контроль, т. к. у многих больных отмечается постепенное удлинение интервала Q-Г, которое отражает нарастающее ухудшение состояния миокарда. У некоторых больных развивается полная атриовентрикулярная блокада, описаны отдельные наблюдения трепетания желудочков с внезапной остановкой сердца. Это осложнение учащается при одновременном назначении препаратов, ведущих к развитию гипокалиемии (диуретики, амфотерицин В).
Почти у всех больных, получающих триоксид мышьяка, отмечается умеренная, обычно не требующая коррекции гипергликемия и некоторое повышение активности аминотрансфераз, чаще всего не требующее отмены препарата.
При лечении ОЛЛ одновременное назначение кортикостероидов и L-аспарагиназы нередко вызывает гипергликемию, иногда сопровождающуюся симптомами сахарного диабета. В этих случаях приходится уменьшать дозу кортикостероидов, при резко выраженных симптомах временно отменять введение L-аспарагиназы и проводить лечение сахарного диабета, что наиболее надежно и быстро достигается при назначении инсулина.
При применении L-аспарагиназы, а иногда в менее выраженной степени и при лечении антрациклиновыми антибиотиками нередко наблюдается увеличение активности аминотрансфераз, в несколько раз превышающее нормальные значения. L-аспарагиназа в этих случаях должна быть отменена и проведено лечение введением жидкости, 5% глюкозы, витаминов, а при упорном сохранении высокой активности печеночных ферментов и наличии гипербилирубинемии — назначение гепатопротекторов (урсодеоксихолевая кислота, орнитин).
При любом повышении активности аминотрансфераз и уровня билирубина необходимо исключение вирусного гепатита (чаще всего В и/или С), который бывает нередким осложнением частых переливаний компонентов крови.
М.А. Волкова

Опубликовал Константин Моканов

ХИМИОТЕРАПИЯ ЛЕЙКОЗОВ – ОСЛОЖНЕНИЯ

Госпиталь Ихилов / РАК КРОВИ / Химиотерапия лейкозов – Осложнения

Химиотерапия является основным и на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения при лейкозе.

К сожалению, она имеет ряд сильно выраженных побочных явлений, о которых, безусловно, надо знать пациенту до начала лечения.

МИЕЛОТОКСИЧНОСТЬ, то есть нарушение процесса кроветворения, сопровождающееся снижением выработки всех форменных элементов и развитием цитопении: угнетению роста всех кровяных клеток (лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов).

Лейкопения, наиболее опасна в этом плане, так как белые кровяные тельца – это один из основных компонентов, обеспечивающих естественную защиту организма от различных инфекций, в том числе и опасных для жизни человека.

Тромбоцитопения также довольно серьёзная клиническая проблема, так как обусловливает возникновение геморрагических осложнений, нередко фатальных, в особенности при наличии сопутствующего инфекционного процесса.

Анемия (уменьшение количества эритроцитов) способна в значительной мере ухудшить качество жизни пациента и переносимость химиотерапии.

К тому же частые переливания эритроцитарной массы, применяющиеся для её коррекции, могут стать причиной перенасыщения организма железом и развития связанных с этим вторичных изменений со стороны внутренних органов. Поэтому в качестве альтернативного метода в подобных ситуациях стараются использовать другой подход – улучшать выработку собственных эритроцитов посредством применения эритропоэтина, стимулирующего пролиферацию в костном мозге эритроидных предшественников и увеличивающего их способность к выживанию (антиапоптотическое действие).

К побочным реакциям при приёме цитостатиков относят: тошноту и рвоту, которые чрезвычайно тяжело переносятся больными.

Рвота может быть острой, развивающейся в течение одних суток от начала введения химиопрепаратов, отсроченной, возникающей, как правило, после высокодозных курсов цитостатической терапии позже, чем спустя 24 часа с момента их начала и продолжающейся от двух до пяти суток, и третий вариант – это так называемая «рвота ожидания».

«Рвота ожидания» обычно имеет место уже перед повторным курсом химиотерапии как ответ на появление ощущений, связанных с ней (например, вид процедурной, специфический её запах), такая рвота в основном отмечается к 3-4-му циклу химиотерапии в отсутствии адекватного контроля тошноты и рвоты на предыдущих этапах лечения.

Применение сетронов в монотерапии или в комбинации с кортикостероидами позволяет полностью купировать острую тошноту и рвоту у большинства больных.

Высокодозная химиотерапия может сопровождаться: значительным обезвоживанием, электролитными нарушениями, анорексией (отсутствием аппетита) и кровотечением из верхних отделов пищеварительной трубки вследствие надрывов слизистой оболочки (синдром Мэллори-Вейсса).

На фоне химиотерапии могут наблюдаться: гиперестезия и изъязвление слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта в целом, алопеция (облысение), возникающее обычно на 2-3-й неделе после начала первого курса, желтуха, поражение миокарда, почек и другие осложнения в зависимости от того какие препараты, как долго и в каких именно дозировках назначаются пациенту и каковы, в принципе, потенциальные регенераторные возможности его организма (возраст, сопутствующие заболевания и т.д.).

По разным данным от 10 до 45% случаев проведение химиотерапии в стандартных дозах сопровождается развитием нейтропении.

Нейтропения (агранулоцитоз) возникает, когда в крови снижается (становится менее 1500 в 1 мкл) уровень нейтрофилов (нейтрофильных лейкоцитов).

Это приводит к повышению восприимчивости к разнообразным бактериям и грибкам, уменьшает сопротивляемость организма к инфекциям, снижает иммунитет.

Именно полиморфно-ядерным гранулоцитам отводится ключевая роль в защите человеческого организма от патогенных (бактериальных, грибковых) возбудителей. Нейтрофилы, фагоцитируя и разрушая болезнетворные микроорганизмы, преодолевшие кожный барьер и слизистые оболочки, препятствуют их дальнейшему распространению. Нейтропения же приводит к тому, что инфекционные агенты получают возможность свободно размножаться и вызывать септический процесс. Причём частота и глубина инфекционных осложнений чётко коррелирует со степенью и длительностью нейтропении.

Этот факт диктует необходимость госпитализации и проведения системной антибиотикотерапии, что значительно увеличивает и без того высокие затраты на лечение.

В ряде случаев риск развития опасных инфекций вынуждает врачей сокращать дозы химиопрепаратов либо увеличивать интервалы между циклами, что ощутимо снижает интенсивность и эффективность лечения и негативно сказывается на показателях безрецидивной и общей выживаемости больных, особенно пожилого возраста.

Учитывая высокую вероятность развития и потенциальную тяжесть инфекционных осложнений в условиях нейтропении, разрабатывались меры их профилактики.

Как известно, главный регулятор продукции нейтрофилов в человеческом организме – это гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Он действует на специфические рецепторы клеток-предшественников гранулоцитов в костном мозге, стимулируя их пролиферацию и ускоряя созревание нейтрофилов. Также гранулоцитарный колониестимулирующий фактор сокращает временной период до выхода зрелых гранулоцитов в периферическую кровь из депо костного мозга.

Его клиническое применение в преодолении постхимиотерапевтической нейтропении стало возможным после синтеза рекомбинантных полипептидов, аналогичных естественному гранулоцитарному колониестимулирующему фактору по своей аминокислотной последовательности и содержанию молекул гликозидов.

Использование препаратов данной группы у пациентов, находившихся на цитостатической терапии, позволило сократить частоту возникновения и длительность глубокой нейтропении и, следовательно, уменьшить риск развития тяжёлых инфекционных осложнений и избежать необходимости в редукции доз и увеличении интервалов между курсами химиотерапии.

  • Гематология
  • Онкогематология
  • Болезни крови — Диагностика
  • Лейкозы
  • Лейкоз – Классификация
  • Лейкоз – Причины возникновения
  • Лейкоз – Кожные проявления
  • Лейкоз – Врожденный
  • Лейкоз – Острый Миелобластный
  • Острый миелобластный лейкоз – Лечение
  • Лейкоз – Острый лимфобластный
  • Острый лимфобластный лейкоз – Лечение
  • Лечение острого лимфобластного лейкоза – Химиотерапия
  • Острые лейкозы – Редкие формы
  • Острый эритромиелоз
  • Лейкоз – Острый недифференцированный
  • Лейкоз – Хронический Миелобластный
  • Хронический миелобластный лейкоз у детей
  • Хронический миелобластный лейкоз – Диагностика и лечение
  • Лейкоз – Хронический лимфолейкоз
  • Хронический лимфолейкоз – Клинические формы
  • Хронический лимфолейкоз – Диагностика и лечение
  • Лейкоз – Хронический эритромиелоз
  • Лейкоз – Хронический моноцитарный лейкоз
  • Лейкоз – Сублейкемический миелоз
  • Лейкоз – Макрофагальные лейкозы
  • Лейкоз – Эритремия (Болезнь Вакеза)
  • Лейкоз – Парапротеинемические лейкозы
  • Парапротеинемические лейкозы – Миеломная болезнь
  • Парапротеинемические лейкозы — Макроглобулинемия Вальденстрема
  • Парапротеинемические лейкозы – Болезнь Франклина
  • Гистиоцитоз Х
  • Нейролейкоз
  • Лейкемоидные реакции
  • Миелодисплазия
  • Лимфогранулематоз
  • Болезнь Ходжкина у детей
  • Неходжкинская лимфома
  • Лимфома Беркитта
  • Т-клеточный лейкоз-лимфома
  • Цитостатическая болезнь
  • Лечение онкогематологических болезней
  • Лечение лейкозов – Антиметаболиты
  • Лечение лейкозов – Гормонотерапия
  • Лечение лейкозов — Химиотерапия
  • Химиотерапия лейкозов – Осложнения
  • Лечение лейкозов – Таргетная терапия
  • Лечение лейкозов – препарат Мабтера
  • Лечение лейкозов – Противоопухолевые антибиотики
  • Лечение лейкозов – Новые препараты
  • Поддерживающая терапия в период ремиссии лейкоза
  • Лечение лейкозов – Трансплантация костного мозга
  • Лечение лейкозов – Трансплантация стволовых клеток
  • Лечение лейкозов у детей
  • Лимфома – Диагностика и лечение в Израильских клиниках
  • Трансплантация костного мозга в Израильских клиниках
  • Современное лечение рака крови в МЦ Сураски (Ихилов)
  • Отделение Онкогематологии — Сураски Медикал Центр (Ихилов) – Тель-Авив
  • Профессор Элла Напарстек – гематолог
  • Доктор Сигаль Тавор – гематолог
  • Профессор Ирит Авиви — Гематолог
  • Доктор Ронит Эльхасид — Онкогематолог
  • Доктор Оделия Гур — онкогематолог
  • Профессор Арон Поляк – гематолог

Критерии эффективности химиотерапии при лейкозе

Основным критерием эффективности проводимой химиотерапии при лейкозах является, конечно же, продление жизни пациента с сохранением его активной жизнедеятельности. Вторым, не менее важным аспектом считается достижение клинической либо гематологической ремиссии.

Если ещё не так давно при острых лейкозах ремиссии наблюдались крайне редко, то при современных методах лечения с использованием новейших препаратов и комбинированных подходов они наступают у подавляющего числа больных. По сути, ремиссия в подобных случаях рассматривается сейчас в качестве некоего прообраза излечения, так как иногда она протекает столь длительно (более 5 лет), что некоторые специалисты начинают её рассматривать в плане возможного практического выздоровления.

Под клинической ремиссией при острых лейкозах имеют в виду состояние, характеризующееся исчезновением объективных симптомов, свойственных этому заболеванию, то есть лихорадки, геморрагических высыпаний, увеличенных периферических лимфатических узлов, гепатоспленомегалии (увеличенной печени и селезёнки) и т.д. и субъективных жалоб, при сохранении патологических изменений в периферической крови и, что самое главное, со стороны костного мозга.

К признакам истинной гематологической ремиссии наряду с исчезновением клинических проявлений принято относить полную нормализацию картины анализа крови и пунктата костного мозга (кроветворения в целом). Наличие даже минимального числа гемоцитобластов (гемопоэтических стволовых клеток, являющихся ранними предшественниками всех типов клеточных элементов крови) говорит о частичной (неполной) ремиссии.

Что касается конкретных цифр, об эффективности терапии судят по достижении следующих результатов: в пунктате, полученном из костного мозга пациента бластные формы не должны составлять более 5% от всего общего количества клеток (так называемый костномозговой критерий); в периферической крови должны полностью отсутствовать бласты, количество лейкоцитов должно находиться в пределах 15-20 тыс., гранулоцитов должно быть более 1,5 тыс., тромбоцитов — более 100 тыс., эритроцитов — более 3 млн., гемоглобина — выше 10.4 г% (кровяной критерий).

Хотя эти критерии разработаны для оценки эффективности лечения острых лейкозов, но они справедливы и в значительной степени для хронических форм. На сегодняшний день доказано, что частота наступления ремиссий при острых лейкозах в определённой степени определяется цитоморфологической характеристикой болезни, исходными цифрами лейкоцитоза, количеством лейкемических клеток в периферической крови, а также изначальной степенью анемии и тромбоцитопении. При хронических лейкемиях на все критерии эффективности проводимой терапии накладывает отпечаток специфика каждого конкретного процесса в зависимости от его этиопатогенетического варианта.

Сейчас арсенал противолейкозных лекарственных средств составляют кортикостероидные гормоны, антипурины, антагонисты фолиевой кислоты, алкалоиды растительного происхождения, а также препараты таргетной терапии. Кроме того, используются антибиотики, витамины и симптоматические средства. Все препараты назначаются в оптимальных комбинациях с учётом индивидуальных особенностей.

Комплексное лечение начинают с первого дня верификации заболевания, в отсутствии сомнений в правильности поставленного диагноза.

Химиотерапия при лейкозе является самым эффективным способом лечения этой патологии, несмотря на наличие большого количества побочных эффектов. Важно понимать, что лейкоз относится к онкологии, поэтому терапия должна быть максимально агрессивной, что позволит понизить количество бластных клеток, либо же устранить их вовсе. Они циркулируют в кровяном русле, а свое развитие берут из мутировавших участков костного мозга.

Показания к химиотерапии

Химиотерапия при остром лейкозе подразумевает назначение одного или нескольких препаратов, обладающих губительным воздействием на мутировавшие клетки. Этот этап лечения включает применение средств, которые вводятся перорально или парентерально, посредством внутривенных вливаний, либо же при помощи пункции, когда вещества вводятся подвздошную кость. Лейкемия, при своевременной постановке диагноза, хорошо реагирует на химию.

Побочные эффекты лечения лейкоза развиваются по причине того, что лекарственные средства, применяемые для химиотерапии, убивают и здоровые, неповрежденные структуры, а также значительно понижают эффективность работы иммунной системы за счет понижения количества здоровых лейкоцитов. Из-за этого организм человека становится более подверженным инфекционным заболеваниям. При этом, лечение лейкоза посредством химиотерапии – один из немногих шансов пациента на выздоровление и наступление ремиссии.

Необходимо учитывать, что подобная терапия при лейкозе имеет побочные эффекты, такие как высокий риск развития инфекций, из-за чего пациентам достаточно часто назначают антибиотики. Это одно из самых грозных осложнений в условиях нейтропении. Также отмечаются такие эффекты:

  • снижение фертильности;
  • явления диспепсии (тошнота и рвота относятся именно сюда);
  • изменение картины крови по причине гибели форменных элементов;
  • интоксикационный синдром.

Пациентам с лейкозом вводятся химиопрепараты сразу нескольких групп, поскольку это достаточно агрессивное заболевание, требующее такого же агрессивного лечения.

Риски химиотерапии

Введение химиотерапии вызывает гибель форменных элементов крови, из-за чего у пациентов отмечается:

  • анемия;
  • нейтропения;
  • встречается развитие тромбоцитопении.

Из-за этого слабеют защитные резервы организма, снижается уровень гемоглобина. Риски для пациентов очень большие, однако, альтернативной методики пока что не изобрели. Использование средств, которые купируют эти явления, лишь незначительно снижают побочные действия химиотерапии и понижают вероятность присоединения вторичной инфекции.

Проведение такого лечения лейкоза напрямую обусловлено формой и стадией основного процесса. К ней прибегают, даже если возникли онкологии других органов, например заболевание поджелудочной железы, рак костей и другие. При этом основа лечения острого лейкоза – это химиотерапия.

За счет применения ретиноевой кислоты во время терапии рака крови, происходит дифференциация бластных клеток, что благоприятно отображается на прогнозе лечения этого процесса.

За счет поражения костного мозга лейкозом, происходят некоторые мутации. По этой причине стволовые клетки начинают продуцировать незрелые форменные элементы крови, которые очень быстро размножаются. Они, в свою очередь, вытесняют из кровяного русла здоровые.

Наполнение кровяного русла лейкозными клетками может приводить к тому, что они попадут в другие органы и системы, где появятся метастатические очаги рака. Поражению подвергается:

  • нервная система;
  • крупные суставы;
  • печень;
  • селезенка;
  • лимфатические узлы.

При этом развиваются такие симптомы:

  • нарушение походки, зрения, речи;
  • появление болевых ощущений рук, ног, некоторые пациенты жалуются, что болят кости;
  • увеличение внутренних органов;
  • гипертрофия лимфатических узлов.

Назначение химиотерапии в таком случае подразумевает введение пероральных средств, а также внутривенных вливаний. Таким образом достигается воздействие не только на кровоток, но и на весь организм. Если существует необходимость локального применения лекарств, то их могут вводить в прилегающие к опухоли сосуды.

Терапия острого лейкоза проводится поэтапно – сначала выполняется индукция, затем консолидация, а после назначается поддерживающая терапия. Полностью устранить бластные мутировавшие клетки за один раз нереально. Они частично остаются, при этом они также быстро делятся и размножаются. Лечение заболевания подразумевает интенсивность на первых порах, а длительность составляет не менее двух лет, до момента полного уничтожения всех бластных клеток.

Осложнения химиотерапии при лейкозе

Курс химиотерапии лейкоза провоцирует целый ряд тяжелых осложнений. Среди них выделяют такие.

  1. Снижение иммунитета за счет нейтропении. Ослабленный организм после воздействия этих препаратов способен «подцепить» даже самое легкое простудное заболевание, на которое здоровый человек не отреагирует никаким образом. Чтобы снизить вероятность вторичной инфекции, назначаются антибактериальные средства. Также необходимо применять противогрибковые лекарства для профилактики микозных процессов. Важно понимать, что у детей дозировки значительно отличаются от таковых у взрослых.
  2. Снижение количества тромбоцитов, что приводит к появлению геморрагий. Предупредить эти симптомы можно посредством назначения тромбоцитина.
  3. Анемия также является одним из следствий падения количества тромбоцитов, но она также развивается как самостоятельная нозологическая единица. Тяжелые формы требуют гемотрансфузий, что чревато заражением инфекциями, которые передаются с кровью – гепатиты, ВИЧ.

Чтобы предупредить развитие малокровия, пациентам назначается при лейкозе эритропоэтин и другие цитокины. Они также борются с такими симптомами, как тошнота и рвота, развивающиеся на фоне применения цитостатиков. Лечение этими препаратами вызывает дегидратацию, иногда анорексию, кровоизлияния во внутренние органы. С целью купирования этих состояний при лейкозе назначаются средства, обладающие противоположным действием:

  • Метоклопрамид;
  • Аминазин;
  • Ондасетрон.

Химиотерапия острых миелоидных лейкозов

Лечение острого миелоидного лейкоза состоит из трех фаз – индукции и консолидации, целью которых является достижение ремиссии. Третий этап – назначение поддерживающей терапии. Такая схема применяется только тогда, когда лабораторно было подтверждено белокровие. Длительность зависит от индивидуальных особенностей пациентов.

Во время индукции происходит уничтожение бластных клеток, но здоровые также подвергаются деструкции. Она занимает около 7 дней. Здесь необходимо грамотное назначение средств, которые применяются для профилактики осложнений химиотерапии. Если не наступает ремиссии, то есть необходимость проведения повторных курсов.

Целью поддерживающей терапии является уничтожение выживших бластов. Она также продолжается около недели, затем пациент не принимает никаких препаратов, пока костный мозг восстанавливается. После этого проводится несколько повторных курсов.

Индукция при остром миелоидном лейкозе

Задачей этапа индукции является максимальное уничтожение мутировавших клеток за кратчайшие сроки. За счет этого достигается период ремиссии острого лейкоза. Здесь назначаются очень интенсивные и агрессивные препараты для химиотерапии. Пациенты плохо переносят этап индукции и физиологически, и психологически.

Первое время индукции регулярно вводятся внутривенные растворы. Также необходимо нагружать заболевших водой. Это обусловлено тем, что одним из побочных эффектов химиотерапии является дегидратация. Другой причиной врачи называют ускорение выхода метаболитов химиотерапии из организма.

О стадии ремиссии говорят тогда, когда анализ крови, пунктат спинномозговой жидкости и костный мозг не показывают наличия бластных клеток. Обычно такое состояние развивается спустя 7-14 дней после начала терапии. Если такового не случилось, проводят повторные курсы увеличенными дозировками.

Консолидация при остром миелоидном лейкозе

Этот этап подразумевает закрепление уже полученных результатов. То есть лечение не заканчивается по достижению стадии ремиссии. Во время консолидации пациента обычно отпускают домой, но там он обязан соблюдать прописанный ему режим и придерживаться диетических рекомендаций. Родственникам рекомендуют поместить больного в свою комнату, из которой предварительно убирают все пылесборники – ковры, цветы, мягкие игрушки, там же ежедневно проводится влажная уборка.

Здесь иногда назначается еще и лучевая терапия, которая направлена на область головного мозга. Дозировка определяется индивидуально. В этот период пациентам:

  • запрещают смотреть телевизор, заниматься у компьютера;
  • рекомендуют хорошее и сбалансированное питание (с большим содержанием витаминов антиоксидантов, полезных веществ);
  • прогулки на свежем воздухе.

Сон должен быть не менее 8 часов в ночные часы и не менее 2 днем. Наличие таких рекомендаций обусловлено необходимостью снижения вредного воздействия излучения на головной мозг.

Поддерживающая терапия при остром миелоидном лейкозе

Этот этап является заключительным. Его цель – устранение оставшихся бластных клеток. Здесь применяется низкодозированная химиотерапия, при этом прием лекарств осуществляется в домашних условиях. Длительность достигает двух лет. Периодически больные приходят на осмотр к своему лечащему врачу для того, чтобы сдать анализы и провести коррекцию поддерживающей терапии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх