Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Эндоскопия головного мозга при гидроцефалии

Методы лечения гидроцефалии

Содержание↓

Мнения врачей касательно тактики лечения гидроцефалии в некоторых аспектах сходятся, а в некоторых разнятся. Врачи считают, что вылечить гидроцефалию консервативными методами практически невозможно. Их применяют для того, чтобы временно снизить повышенное внутричерепное давление. Также прием медикаментов назначают людям пожилого возраста с целью ослабления симптомов патологии и улучшения качества жизни.

Когда проблема касается маленьких детей, единственным эффективным решением является хирургическая операция. В противном случае по мере роста малыша и развития заболевания гидроцефалия приводит к замедлению психологического и физического развития со всеми вытекающими последствиями. На протяжении нескольких десятилетий лечение гидроцефалии проводили при помощи операции, называемой шунтированием. Она предполагает создание искусственного протока для выведения избытка спинномозговой жидкости в свободные естественные полости организма. В ходе вмешательства пациенту вводили специальные катетеры и клапаны, позволяющие выводить избыток жидкости. Операция проявляла высокую степень эффективности и практически в 100% случаев приводила к выздоровлению.

На сегодняшний день медицина не стоит на месте и все чаще борьбу с заболеванием проводят при помощи эндоскопической операции. Нейрохирурги старой формации считают такое вмешательство недостаточно эффективным и оправданным.

Сторонники эндоскопии считают, что шунтирование – устаревшая методика, при которой возникает масса различных осложнений. При этом с неприятными последствиями сталкивается больше половины пациентов, перенесших такую операцию. В течение года нередко требуется замена катетеров либо клапанов, для этого хирурги проводят повторную операцию. Если на протяжении года после оперативного вмешательства у человека нет каких-либо жалоб и осложнений, то дальше он даже не вспоминает о перенесенной операции и ведет нормальную полноценную жизнь.

Лечение эндоскопическими методами

Эндоскопическое лечение гидроцефалии, или водянки головного мозга, является приоритетным направлением в нейрохирургии, так как данное заболевание распространено как среди детей, так и среди взрослых. Гидроцефалия головного мозга возникает вследствие нарушения всасывания спинномозговой жидкости в венозную систему.

Эндоскопическая операция при гидроцефалии, стоимость которой зависит от стадии заболевания и выбранной программы лечения, выполняется в Юсуповской больнице. В клинике неврологии ведущие врачи-неврологи, нейрохирурги и другие специалисты используют современные методы лечения болезни, которые помогают людям вернуться к полноценной жизни.

Эндоскопическая операция

Эндоскопические вмешательства при гидроцефалии головного мозга применяются для снижения внутричерепного давления. Операции при водянке наиболее эффективны в сравнении с медикаментозными методами терапии, которые помогают замедлить прогрессирование болезни, но не устраняют ее. Эндоскопия при гидроцефалии, стоимость лечения которой определяется тяжестью болезни, подразделяется на несколько видов:

  • Септостомия;
  • Вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка;
  • Вентрикулоцистерностомия;
  • Установка шунтирующей системы эндоскопически;
  • Удаление внутрижелудочковых опухолей эндоскопически;
  • Акведуктопластика.

Наиболее широкое применение получила эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка. Основной задачей хирурга при данной методике является создание путей оттока спинномозговой жидкости из желудочков в цистерны мозга, через которые ликвор всасывается в сосудистые стенки, как у здорового человека.

Эндоскопическая операция при гидроцефалии не требует длительного периода восстановления. Данный метод лечения применяется в клинике неврологии Юсуповской больницы. Оперативное вмешательство проводится с использованием качественного современного оборудования. При обращении в Юсуповскую больницу каждый пациент получает полную и достоверную информацию о стоимости услуг.

Преимущества эндоскопических операций

Эндоскопическая операция может быть эффективной только при условии, что проводит ее хороший специалист. Одно неправильное движение хирурга при вмешательстве на головном мозге может привести к непоправимым тяжелым последствиям. По мнению врачей Юсуповской больницы, эндоскопическая операция сводит к минимуму риск развития осложнений, часто возникающих при шунтировании. При установке шунтов довольно часто наблюдается их закупорка сгустками крови, опухолевыми клетками и пр. При эндоскопии никакие инородные предметы в организме не остаются, соответственно, развитие подобных осложнений исключается.

В тяжелых случаях пациентам устанавливают дренажи головного мозга. Такое мероприятие очень опасно, поскольку по дренажу инфекция может легко проникнуть в головной мозг. При эндоскопическом вмешательстве этого осложнения не происходит. Врачи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору тактики лечения каждого пациента, страдающего гидроцефалией.

Шунтирование

Многие люди, у которых обнаружено заболевание, задумываются, где лечить гидроцефалию: в государственном медицинском учреждении или современной клинике. Юсуповская больница оснащена новейшим оборудованием. Врачи регулярно повышают свою квалификацию и осваивают новые методы лечения. Персонал клиники обеспечивает комфортное пребывание пациентов.

Шунтирование при гидроцефалии у взрослых, цена которого варьируется в зависимости от особенностей течения болезни, проводится безопасно и качественно в Юсуповской больнице. Установка шунтирующей системы обеспечивает выведение спинномозговой жидкости. Длительность процедуры составляет около 90 минут, она проводится под общим наркозом у больных любого возраста.

Шунтирование является безопасным вмешательством, но при его использовании существуют определенные риски, о которых пациента информирует врач-невролог. Например, возможна реакция на анестезию или развитие кровотечения. Шунтирование позволяет восстановить у больного нормальное функционирование головного мозга.

Прогноз

Прогноз заболевания будет зависеть от его формы, течения и результатов терапии. Своевременное лечение значительно увеличивает шансы на успех. Больной гидроцефалией должен регулярно наблюдаться у невролога и нейрохирурга для контроля состояния, особенно после выполнения операции шунтирования. Люди с гидроцефалией могут прожить полноценную жизнь при ответственном отношении к своему здоровью. Без выполнения соответствующего лечения заболевание будет прогрессировать, приводя к инвалидности и даже гибели больного.

Своевременное обнаружение и лечение гидроцефалии позволяет избежать осложнений и сохранить человеку жизнь. Среди существующих методов лечения водянки головного мозга наибольшую эффективность имеют хирургические способы, так как они позволяют устранить первопричину патологии. В лечении пациентов с гидроцефалией применяется комплексный подход, для каждого пациента разрабатывается индивидуальная программа терапии, которая может включать использование препаратов для нормализации симптомов, проведение оперативного вмешательства, создание меню с учетом пожеланий пациента, массажи и другие процедуры.

Чтобы получить консультацию невролога по поводу оптимального метода лечения гидроцефалии, записывайтесь на приём онлайн или звоните по номеру телефона Юсуповской больницы. Сотрудники контакт-центра подберут удобное вам время приёма ведущего специалиста в области нейрохирургии. При необходимости пациенты имеют возможность пройти сложное обследование и лечение на базе научно-исследовательских институтов, с которыми сотрудничает Юсуповская больница.

Автор

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Диагностика». — Краткая Медицинская Энциклопедия. — М.: Советская Энциклопедия, 1989.
  • «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований»//Г. И. Назаренко, А. А. Кишкун. г. Москва, 2005 г.
  • Клиническая лабораторная аналитика. Основы клинического лабораторного анализа В.В Меньшиков, 2002 .

Наши специалисты

Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.Анестезиолог-реаниматолог, кардиолог, врач функциональной диагностикиВрач-эндоскопист

Цены на диагностику гидроцефалии

Наименование услуги Стоимость
Консультация врача-терапевта, первичная 3600 руб.
Консультация врача-терапевта, повторная 2900 руб.
Консультация врача-терапевта, к.м.н., первичная 5150 руб.
Консультация врача-терапевта, к.м.н., повторная 3600 руб.
Консультация врача-терапевта, д.м.н./профессора 8250 руб.
Забор крови 590 руб.
Дуплексное сканирование магистральных артерий и вен 6300 руб.
УЗИ-контроль при инвазивных вмешательствах 4895 руб.
Определение уровня свободной жидкости в брюшной или плевральной полости 1650 руб.
УЗ диагностика сосудов головного мозга 5665 руб.
УЗИ 1 зоны, без дополнительных исследований (определение уровня свободной жидкости, остаточной мочи и др.) 3630 руб.
Ультразвуковая доплерография артерий или вен 1 конечности 3150 руб.
Ультразвуковая диагностика при беременности 3800 руб.
Ультразвуковое исследование (ТВУЗИ / ТРУЗИ) 3000 руб.
Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая 9900 руб.
Эндоскопическое лигирование варикозно-расширенных вен пищевода (без анестезии) 46350 руб.
Эндоскопическая остановка или профилактика желудочно-кишечного кровотечения 28000 руб.
Анестезия в/в при проведении эндоскопического исследования 3000 руб.
pH-метрия 1090 руб.
Эндоскопическая резекция слизистой 18000 руб.
Бронхоскопия диагностическая 14000 руб.
Эндопротезирование трахеи 167800 руб.
Бронхоскопия санационная 6000 руб.
Бронхоальвеолярный лаваж 4400 руб.
Удаление инородного тела трахеи, бронха или легкого 8965 руб.
Эндоскопическая ассистенция в условиях РГ-контроля 38600 руб.
Толстокишечная диагностическая эндоскопия 15000 руб.
Эндоскопическое стентирование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки 148000 руб.
Полипэктомия эндоскопическая 9000 руб.
Ретроградная цистография 7500 руб.
Сцинтиграфия костей скелета 8000 руб.
Рентгенография одной области (без контраста) 5800 руб.
Рентгенография одной области (с контрастом) 13860 руб.
Рентгенологический контроль при инвазивных операциях (без контраста) 5280 руб.
Рентгенологический контроль при инвазивных операциях (с контрастом) 9900 руб.
Аортография грудного отдела 19000 руб.
Аортография дуги и брахиоцефальных артерий 19000 руб.
Брюшная аортография 19000 руб.
Гистеросальпингография 10000 руб.
Видеомониторинг электроэнцефалограммы (24 часа) 30900 руб.
Видеомониторинг электроэнцефалограммы (до 4 часов) 10300 руб.
Электроэнцефалография (ЭЭГ) 5665 руб.
Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов коры головного мозга 4565 руб.
Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга зрительные 5665 руб.
Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга когнитивные 5665 руб.
Регистрация вызванных потенциалов коры головного мозга слуховые 5665 руб.
Электромиография игольчатами электродами (одна мышца) 5775 руб.
Электронейромиография стимуляционная одного нерва сенсорные волокна 1155 руб.
Электронейромиография стимуляционная одного нерва двигательные волокна 1500 руб.
Электронейромиография стимуляционная одного нерва F-ответ 1705 руб.
Электронейромиография стимуляционная одного нерва H-ответ 1705 руб.
Электронейромиография игольчатая 5665 руб.
МСКТ головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием 15250 руб.
МСКТ исследование костей лицевого черепа 10650 руб.
МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием 18000 руб.
МСКТ коронарных артерий с контрастированием 23350 руб.
МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием 18250 руб.
МСКТ органов грудной клетки, малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием 24900 руб.
МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием 13250 руб.
МСКТ органов малого таза с внутривенным болюсным контрастированием 13650 руб.
МСКТ мочевыделительной системы с внутривенным болюсным контрастированием 13250 руб.
КТ ангиография ОБП с 3D реконструкцией 23180 руб.
МСКТ почек и надпочечников с внутривенным болюсным контрастированием 12890 руб.
МСКТ мягких тканей с внутривенным болюсным контрастированием 13630 руб.
МСКТ исследование одного отдела позвоночника 8350 руб.
МСКТ исследование костей лицевого черепа 9990 руб.
МСКТ костей таза 7500 руб.
МСКТ одного сустава 6680 руб.
МСКТ стопы 7500 руб.
МСКТ кисти 7500 руб.
МСКТ височно-нижнечелюстных суставов 6680 руб.
МСКТ головного мозга 7420 руб.
МСКТ почек и надпочечников 5980 руб.
Комплексное МСКТ исследование сердца с оценкой функции и сосудов сердца (КАГ) 49450 руб.
МСКТ ангиография брюшного отдела аорты 14420 руб.
МСКТ ангиография сосудов нижних конечностей 16690 руб.
Оценка объемных образований грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (без учета стоимости контрастного препарата) 11650 руб.
КТ-топометрия головного мозга 23500 руб.
МСКТ 1 зона (амбулаторный прием) АКЦИЯ 4990 руб.
Цифровая маммография 3300 руб.
МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства 10200 руб.
МСКТ органов грудной клетки 10200 руб.
МСКТ органов малого таза 10200 руб.
МСКТ органов грудной клетки с виртуальной бронхоскопией 13450 руб.
МСКТ мягких тканей одной анатомической области 7230 руб.
МСКТ сегмента конечности без описания суставов (плечо, предплечье, бедро, голень) 8900 руб.
МСКТ виртуальная колоноскопия 13350 руб.
Магнитно-резонансная томография всего тела (расширенная) 73080 руб.
Выдача заключения по КТ-исследованию другой медицинской организации 3380 руб.
Дозиметрическое планирование 50000 руб.
Сеанс конформной лучевой терапии 12650 руб.
Сравнение снимков МСКТ в динамике 4500 руб.
Предоставление данных исследования на пленке или диске (дубликат) 1240 руб.
Услуга второе мнение. Консультация эксперта д.м.н., профессора 8240 руб.
Обеспечение болюсного контрастирования, динамического контрастирования, контрастной перфузии или ангиографии одной зоны во время проведения КТ или КТ ангиографии 9270 руб.
Ангиография почечных артерий 14420 руб.
Дополнительное введение контрастного вещества (Омнискан/Ультравист) 7180 руб.
Магнитно-резонансная томография головного мозга с бесконтрастной ангиографией артерий и вен головного мозга 16690 руб.
Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов 12030 руб.
Магнитно-резонансная томография брюшной полости, забрюшинного пространства 16320 руб.
Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстных суставов 11130 руб.
Магнитно-резонансная томография трех отделов позвоночника 18990 руб.
Магнитно-резонансная томография голеностопного сустава 10090 руб.
Магнитно-резонансная томография головного мозга 8900 руб.
Магнитно-резонансная томография головного мозга и гипофиза 19200 руб.
Услуга второе мнение. Консультация эксперта, д.м.н., профессора 7420 руб.
Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием 13190 руб.
Магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника 8900 руб.
Магнитно-резонансная томография кисти 10090 руб.
Магнитно-резонансная томография коленного сустава 8900 руб.
Магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений 9180 руб.
Магнитно-резонансная томография локтевого сустава 9500 руб.
Магнитно-резонансная томография орбит 9180 руб.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза (мужской, женский) 11130 руб.
Магнитно-резонансная томография плечевого сустава 10090 руб.
Магнитно-резонансная томография почек и МР-урография 11680 руб.
Магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника 9180 руб.
Магнитно-резонансная томография плечевых сплетений 9500 руб.
Магнитно-резонансная томография слюнных желез 9180 руб.
Магнитно-резонансная томография суставов стопы 10090 руб.
Магнитно-резонансная томография тазобедренных суставов 11680 руб.
Магнитно-резонансная бесконтрастная венография интракраниальных вен и синусов 10850 руб.
Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника 9180 руб.
Магнитно-резонансная томография мягких тканей (одна зона) 9180 руб.
Магнитно-резонансная томография мягких тканей с контрастированием 11960 руб.
Магнитно-резонансная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием 15580 руб.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием 14650 руб.
Магнитно-резонансная томография всего тела (Онкологический скрининг) 30130 руб.
Обеспечение контрастирования одной зоны во время проведения МРТ (контрастное вещество ПРИМОВИСТ 10 мл) 14840 руб.
Комплексная программа МРТ: исследование головного мозга и сосудов у пациентов с деменцией 31420 руб.
Магнитно-резонансная бесконтрастная перфузия головного мозга 10820 руб.
Перфузия головного мозга с контрастированием 10820 руб.
Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием 20090 руб.
Магнитно-резонансная томография лучезапястного сустава 9790 руб.
Магнитно-резонансная томография сустава (ПР) 12360 руб.
МР бесконтрастная ангиография сосудов шеи 7040 руб.
Выдача заключения по МРТ-исследованию другой медицинской организации 3380 руб.
МР-ангиография головного мозга с внутривенным контрастированием 17080 руб.
МР бесконтрасная ангиография артерий головного мозга 4330 руб.
МР бесконтрастная ангиография артерий и вен головного мозга 6800 руб.
Магнитно-резонансная томография спинного мозга с трактографией (1 зона) 12000 руб.
Магнитно-резонансная томография крестцово-копчикового отдела позвоночника 8500 руб.
Магнитно-резонансная томография почек и надпочечников 12700 руб.
Магнитно-резонансная томография головного мозга по программе Эпилепсия 15000 руб.
Магнитно-резонансная холангиография 8900 руб.
ПЭТ-КТ 71070 руб.
Исследование функции внешнего дыхания 3400 руб.
Побудительная спирометрия 1500 руб.
Функция внешнего дыхания и газы крови 4500 руб.
Мониторинговая пульсоксиметрия 7200 руб.
Суточное мониторирование АД до 24 часов при непрерывной записи 4070 руб.
Суточное мониторирование ЭКГ до 24 часов при непрерывной записи 4345 руб.
Эхокардиография (ЭхоКГ) 6820 руб.
Комплексная диагностика состояния функции равновесия на стабилометрической платформе 4565 руб.
Запись и расшифровка ЭКГ с использованием 12-ти канального электрокардиографа 1905 руб.
Исследование функции внешнего дыхания с бронхолитиком 5665 руб.
Тредмил-тест 9075 руб.
Комплексное обследование «Женское здоровье» 16610 руб.
Check-up «Здоровые суставы» 14190 руб.
Комплексная программа «Кардиологический Check up» 39590 руб.
Комплексная программа «Лечение боли в суставах» 17930 руб.
Комплексное обследование «Мужское здоровье» 11165 руб.

Эндоскопия при заболеваниях головного мозга: преимущества, показания и подготовка

Эндоскопические операции широко распространены в клинической медицине в связи со своей большой информативностью и высоким уровнем безопасности для пациента. Подобные процедуры позволяют выявить самые разные заболевания внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, патологии матки и маточных труб и пр.). Однако данный метод может быть применен и для исследования центральной нервной системы. С этой целью проводится эндоскопия головного мозга или вентрикулоскопия. Подобная процедура используется в неврологии и нейрохирургии для диагностики патологии ликворотводящей системы и лечения водянки при гидроцефалии. Правильное назначение эндоскопии, в соответствии с показаниями и противопоказаниями, позволяет повысить ее эффективность и обеспечить быструю реабилитацию больного.

Врач отрабатывает навыки проведения эндоскопии головного мозга на симуляторе

Общее описание и проведение вентрикулоскопии

Вентрикулоскопия – эндоскопический метод исследования желудочков и каналов головного мозга, обеспечивающих циркуляцию ликвора в центральной нервной системе. Сам метод основан на использовании небольших эндоскопов, представляющих собой зонды очень маленького диаметра и имеющих на своем конце камеру для захвата видеоизображения, и источник освещения. Особенностью обследования является возможность проведения биопсии и малых хирургических операций через данный зонд.

Нарушения циркуляции ликвора в головном мозге, могут встречаться как в детском возрасте, так и у взрослых пациентов.

Точка введения эндоскопа зависит от предположительной или выявленной локализации патологического процесса. Если изменения находятся в области нижележащих отделов головного мозга, то доступ к ЦНС осуществляют через носовую полость. Если же заболевание связано с поражением верхних отделов, то оптимальный тип доступа – через небольшие отверстия в костях черепа.

Эндоскопия при гидроцефалии носит название вентрикулоскопии и используется для оценки состояния ликворотводящей системы головного мозга и выявления в желудочках мозга патологических процессов. Данный способ позволяет оперативно лечить гидроцефалию, благодаря возможности наложения внутренних шунтов, способных сбрасывать излишки ликвора. Это приводит к исчезновению нарушений его оттока и излечению пациента. Оперативное лечение при водянке мозга является операцией выбора при выраженных нарушениях циркуляции ликвора в структурах ЦНС.

Волоконно-оптический прибор — нейроэндоскоп

Обследование проводится при общем наркозе. Поэтому после окончания осмотра желудочков мозга, пациент должен не менее 24 часов находиться в медицинском учреждении под наблюдением врачей.

Показания и противопоказания

Исследование проводится в соответствии со строгими показаниями:

  • Водянка головного мозга неуточненной природы.
  • Кистозные образования в ЦНС.
  • Нарушения оттока ликвора, связанные со структурными изменениями (опухоли, спайки, патологии развития мозжечка).

Процедура противопоказана при наличии у больных аллергических реакций на препараты, используемые во время общего наркоза, а также при недоступности в больнице надлежащего оборудования и отсутствия подготовленных хирургов.

Подготовка к процедуре

Вентрикулоскопия не требует проведения специальной подготовки. Наиболее важно объяснить больному необходимость обследования, а также его ход и все возможные риски.

Следование рекомендациям лечащего врача позволяет значительно поднять эффективность предстоящего исследования и существенно снизить риски негативных последствий.

В связи с проведением общего наркоза пациента, в обязательном порядке должен проконсультировать врач-анестезиолог. Именно он выдает рекомендации по ограничению приема пищи за 10-12 часов до проведения осмотра и использованию седативных средств в ночь перед процедурой.

Перед процедурой пациента консультируют анестезиолог и нейрохирург

Преимущества эндоскопии головного мозга

Эндоскопия имеет ряд важных преимуществ, обуславливающих ее широкое применение при указанных состояниях:

  • Относительно низкий уровень травматичности для пациента и малое воздействие на мягкие ткани и ткань головного мозга.
  • Осложнения после подобных процедур возникают редко, и могут быть представлены местными кровотечениями из области швов на коже и т.д.
  • Минимальные сроки госпитализации больного позволяют обеспечить его быструю реабилитацию и восстановление трудоспособности.
  • Диагностическая ценность процедуры и возможность выполнить лечебные манипуляции.

Однако метод имеет и недостатки, которые должны также учитываться при его проведении:

  • Хирург не получает прямой доступ к операционному полю, а видит его косвенно на экране, что снижает обзор и может негативно сказаться на его действиях.
  • Для проведения эндоскопии головного мозга требуется современное дорогостоящее оборудование и высококвалифицированные хирурги.

Надлежащее следование правилам проведения вентрикулоскопии позволяет проводить ее максимально эффективно.

Эндоскопия ЦНС – современный эндоскопический метод диагностики, предназначенный для выявления патологии желудочков мозга, а также проводящих ликвор систем. Благодаря визуальному контролю за ходом исследования повышается его информативность и эффективность, а риски развития ранних и поздних осложнений существенно снижаются.

Современное лечение гидроцефалии у ребенка

а) Медикаментозное лечение. Эффективного препарата для лечения гидроцефалии не существует. Ацетозоламид (до 100 мг/кг в сутки) и фуросемид (1 мг/кг в сутки) могут снизить продукцию спинномозговой жидкости у человека приблизительно на 30% (Libenson et al., 1999). Изосорбид также увеличивает осмотическую резорбцию спинномозговой жидкости. Данные препараты применяются в основном в виде временных мер, особенно в случаях, когда решение о хирургическом лечении не принято и может быть отложено.

б) Хирургическое лечение. Хирургическое лечение гидроцефалии претерпело существенные изменения после начала применения экстракраниального шунтирования. Важным этапом стала разработка методов, альтернативных шунтированию, особенно эндоскопических методик, в настоящее время практически при любой возможности заменяющих шунтирование, которое связано с множеством проблем. И хотя шунтирование по-прежнему остается более распространенным методом лечения, оно уже не является методом первого выбора при хирургическом вмешательстве. До принятия решения о шунтировании необходимо также рассмотреть возможность лечения причины гидроцефалии и альтернативных методов отведения жидкости. Имеются данные и о том, что внутреннее отведение жидкости, как при вентрикулоцистерностомии, может быть эффективно даже в случаях гидроцефалии после менингита или кровотечения.

в) Показания к лечению гидроцефалии. Медикаментозное лечение применяется редко, за исключением случаев медленно прогрессирующей гидроцефалии и специфических случаев постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей.

Как обсуждалось ранее, порой нелегко принять решение об оперативном лечении в связи со стабильной гидроцефалией или компенсированной гидроцефалией (несмотря на редкость данных случаев) и в связи с тем, что осложнения лечения далеко не редкость. Целесообразно отложить операцию у детей старше трех лет в случае стабильной гидроцефалии, когда интеллектуальное развитие не отличается от нормы и протекает стабильно (McLone и Aronyk, 1993). В случаях с детьми младшего возраста отмечается тенденция к проведению шунтирования в связи с опасностью нарушения нормального развития под воздействием персистирующей гидроцефалии.

Сложно определить границу между гидроцефалией и острым расширением желудочков после кровотечения или менингита, и в таких случаях применяются различные варианты медикаментозного лечения или многократные люмбальные пункции.

Лечение гидроцефалии у недоношенных детей, перенесших внутрижелудочковое кровоизлияние новорожденных, представляет сложную проблему. Хирургическое лечение у таких маленьких детей рискованно. Проведение шунтирования очень сложно, высока вероятность инфицирования или дисфункции шунта, особенно при высоком уровне белка в спинномозговой жидкости (Hislop et al., 1988). Кроме того, непрогрессирующая гидроцефалия встречается часто, и ее течение непредсказуемо (Dykes et al., 1989). В настоящее время обсуждается возможность применения в таких ситуациях эндоскопической хирургии.

По описанным выше причинам младенцам с прогрессирующей гидроцефалией (по результатам еженедельного ультразвукового исследования и/или при увеличении головы >2 см в неделю) проводилось альтернативное лечение, в частности, люмбальные пункции (Ventriculomegaly Trial Group, 1994) и внешнее дренирование. Результаты многократных люмбальных пункций в целом не соответствовали ожиданиям. У 90% детей отмечалась недостаточность умственного развития, а частота инфекций в ходе этого исследования составила 7%. Внешнее дренирование не исключает необходимости внутреннего шунта, нельзя игнорировать и риск инфекции. Сочетанное применение ацетозоламида и фуросемида представляется лучшим вариантом лечения таких младенцев (Hansen и Snyder, 1998), так как позволяет отсрочить наложение шунта до более благоприятного момента.

Решение о хирургическом лечении также может быть затруднительно среди пациентов с долговременной гидроцефалией, спастической диплегией и отклонениями неврологического развития. Степень обратимости описанных отклонений неизвестна. С другой стороны, во многих случаях, безусловно, отмечается постепенная деградация, и хирургическое лечение показано, независимо от сомнений в прогрессировании нарушения.

г) Устранение причин гидроцефалии. Данный раздел касается вторичной гидроцефалии на фоне объемных процессов. Удаление опухоли мозга приведет к восстановлению нормальной циркуляции спинномозговой жидкости. Тем не менее, послеоперационное кровотечение и асептический менингит могут привести к образованию участков адгезии, которые будут поддерживать существование гидроцефалии. Несмотря на то, что некоторые нейрохирурги рекомендуют проводить шунтирование до удаления опухоли, большинство из них предпочитает его выполнение только после операции в случае необходимости. Удаление или шунтирование кисты паутинной оболочки также является вариантом этиологического лечения, но будет рассмотрено наряду с техниками шунтирования.

В течение последних трех десятилетий хирургическое лечение в основном представляло собой удаление спинномозговой жидкости через шунт. Тем не менее, в последнее время значительное улучшение хирургических методик и осознание того, что шунт являлся источником множества зачастую тяжелых осложнений, способных развиваться спустя годы после операции (см. ниже), привело к распространению методов внутреннего отведения жидкости, в частности, вентрикулоцистерностомии, которая в настоящее время рассматривается как операция выбора во всех возможных случаях.

д) Вентрикулоцистерностомия. Любая форма гидроцефалии, имеющая исключительно обструктивное происхождение, с одним или несколькими участками обструкции, расположенными между третьим желудочком и околомостовыми цистернами, лечится эндоскопической вентрикулостомией третьего желудочка (Cinalli, 2004). Основные типы гидроцефалии, поддающиеся лечению вентрикулоцистерностомией, приведены далее.

Первичный стеноз водопровода в связи с разветвлением, глиальным стенозом, мембранами или другими врожденными аномалиями является оптимальным показанием для операции. Удовлетворительная циркуляция спинномозговой жидкости восстанавливается формированием проходимого соустья между передним углублением третьего желудочка и хиазмальной цистерной, так как пути оттока спинномозговой жидкости после водопровода проходимы. Операция представляет собой эндоскопическую перфорацию дна третьего желудочка до сосцевидных тел, проводимую обычно с помощью полужесткого заостренного нейроэндоскопа позади заднего отростка клиновидной кости.

Гидроцефалия вследствие опухоли также поддается лечению вентрикулоцистерностомией в случае некоторых глиом покрышки и опухолей эпифиза (Ferrer et al., 1997; Oi et al., 2001; Mizoguchi et al., 2000; Pople et al., 2001). Данная методика также используется для предоперационного предотвращения послеоперационной гидроцефалии при опухолях задней черепной ямки. Вентрикулоцистерностомия с удовлетворительными результатами была проведена до операции у четырех пациентов и после операции у 6 пациентов (Sainte-Rose et al., 2001).

Гидроцефалия, вызванная другими причинами и по поводу которой проводилась вентрикулоцистерностомия, включает обструктивную гидроцефалию четвертого желудочка вследствие обструкции отверстия четвертого желудочка (Cinalli, 2004), несколько случаев мальформации Галена и случаи постинфекционного стеноза водопровода в связи с энцефаломиелитом, вызванным токсоплазмозом и эпидемическим паротитом. Некоторые исследователи использовали вентрикулоцистерностомию в качестве первой попытки лечения постгеморрагической гидроцефалии, когда, в целом, показания к данному методу отсутствовали в связи с возможной обструкцией базальных цистерн, и отмечали эффективность метода в значимой части случаев.

Кисты, сочетающиеся с гидроцефалией, особенно супраселлярные кисты (Pierre-Kahn et al., 1990) и кисты вырезки поддаются лечению вентрикулоцистостомией, которая является процедурой, сходной с вентрикулоцистерностомией, но соединение осуществляется между третьим желудочком и кистой. В таких случаях операция позволяет избежать нарушения баланса между системой желудочков и кистой, что может быть причиной послеоперационной дилатации ее полости.

Вентрикулоцистеностомия (при наличии возможности) также проводилась при гидроцефалии вследствие недостаточности шунта (Punt, 2004) и была успешна в 23 из 30 случаев обеспечивая контроль без шунтирования.

Частота успешной вентриколостомии по литературным данным варьирует в широком диапазоне, составляя в среднем 68% (Cinalli, 2004). Различные результаты в основном связаны с разнородностью заболеваний. Если рассматривать только гидроцефалию третьего желудочка, то частота успешных операций составит около 60%. Вентрикулоцистерностомия эффективна для уменьшения внутричерепной гипертензии, но обычно не оказывает воздействия на персистирующую дилатацию желудочков (Hirsch, 1982; Cinalli, 2004). Уменьшение объема желудочков выражено меньше, чем при шунтировании. Ожидаемое уменьшение объема желудочков составляет порядка 30-50%, за исключением случаев атрофии паренхимы при длительном существовании гидроцефалии.

Такое менее заметное снижение предотвращает возникающий иногда коллапс желудочков и околомозговое скопление жидкости после шунтирования у пациентов с крупным черепом. Симптомы и признаки внутричерепной гипертензии исчезают немедленно, а внутричерепное давление должно нормализоваться в течение 10 дней. В случае сохранения гипертензии шунтирование становится необходимым.

Осложнения вентрикулостомии включают интраоперационные осложнения, такие как брадикардия, асистолия и кровотечение, а также повреждение свода, которое обычно имеет минимальные последствия. Повреждение гипоталамуса может привести к серьезным последствиям (Тео, 2004). Повреждение базилярной артерии может угрожать жизни, но встречается редко. Невозможность достичь контроля гидроцефалии часто отмечается у младенцев раннего возраста. Большинства осложнений следует избегать за счет соблюдения техники операции (Navarro et al., 2006). Тем не менее, даже принимая во внимание этиологию, частота успешных операций снижается с возрастом и составляет менее 50% (Koch-Wiewrodt и Wagner, 2006). Встречается поздняя неэффективность вентрикулостомии, иногда спустя годы после операции, что может быть результатом рубцового стеноза глии или обструкции отверстия, но также может отмечаться при сохранении стомы.

Данное состояние опасно осложнениями, которые могут привести к острому синдрому среднего мозга.

Таким образом, пациента нужно предупредить и тщательно наблюдать. Неэффективность вентрикулостомии не встречается спустя пять лет после операции (Cinalli, 2004).

Учебное видео — анатомии ликворной системы и желудочков головного мозга

е) Шунтирование при гидроцефалии. Целью данной методики является направление тока спинномозговой жидкости, которая не может достичь места резорбции, к другому месту оттока. Это обеспечивается однонаправленной системой клапанов с определенным уровнем давления открытия между проксимальным катетером, расположенным в системе желудочков (или другим пространством скопления жидкости), и дистальным катетером, который обеспечивает отток через клапан к месту дренирования.

При определенных обстоятельствах, например, когда спинномозговая жидкость инфицирована или имеет геморрагический характер и может привести к закупорке системы, дистальный катетер может быть временно выведен в стерильную емкость вне организма. Применение внешнего дренажа имеет ограничения в связи с риском инфицирования и необходимостью пребывания пациента в строго асептических условиях.

Внутреннее шунтирование является стандартным методом лечения в подавляющем большинстве случаев гидроцефалии. Имеется большое количество катетеров и клапанных систем с различными механизмами и гидродинамическими характеристиками. Остаточное внутричерепное давление после шунтирования будет зависеть от давления открытия клапана или давления внутри дренажной полости и сопротивления шунта. Существуют клапаны с низким давлением (давление открытия 20-50 мм водного столба), средним давлением (50-80 мм водного столба) и высоким давлением (80-120 мм водного столба). Ток жидкости после открытия клапана будет определяться соотношением разницы давлений между двумя концами дренажной системы и ее сопротивлением. В большинстве систем сопротивление постоянное, таким образом, в положении стоя неминуемо формируется повышенный дренаж. Чтобы избежать такой проблемы, были предложены системы с вариабельным сопротивлением (обзор Sainte-Rose et al., 1987).

В настоящее время дренаж в основном выводится в брюшинную полость (вентрикулоперитонеальный шунт) как более простая в выполнении и не требующая удлинения по мере роста пациента форма шунта, так как в брюшной полости может находится достаточно длинный катетер, без каким-либо серьезных проблем (Vinchon и Dhellemes, 2004). Вентрикулоатриальные шунты в настоящее время используются только в случае, если брюшина не в состоянии абсорбировать достаточное количество жидкости, или имеется инфекция брюшины.

У некоторых пациентов, например, с синдромом Денди-Уокера проксимальный конец шунта может располагаться как в четвертом, так и в латеральном желудочке.

Большинство систем включает встроенный резервуар, располагающийся в основном подкожно на черепе, что теоретически позволяет оценивать функционирование шунта путем откачивания жидкости из резервуара. Фактически, корреляция между ответом на откачивание жидкости и функционированием шунта выражена слабо. По имеющимся данным, только 18-20% блокированных шунтов не поддаются откачиванию (Piatt, 1992), а возможность откачивания жидкости указывает на эффективность шунта только в 65-81% случаев. Таким образом, в настоящее время не существует простой методики определения функционирования шунта. По этой причине некоторые хирурги чаще всего используют отдельный резервуар для жидкости для оценки давления и накопления жидкости (Leggate et al., 1988).

Люмбоперитонеальный и другие виды шунтов в настоящее время используются редко. Некоторые хирурги применяют их для лечения псевдоопухолей мозга. Катетер вводится в поясничное субарахноидальное пространство и фиксируется к поясничной фасции. Трубка проводится через подкожный туннель до выхода через небольшой разрез на пояснице. Затем с введением клапана или без него катетер погружается в другой подкожный туннель к околопупочному пространству, где он вводится в брюшную полость как вентрикулоперитонеальный катетер.

Несмотря на прогресс в разработке и технологии использования шунтов спинномозговой жидкости, количество осложнений велико (Hirsch и Hoppe-Hirsch, 1988; Sainte-Rose et al., 1989; Di Rocco et al., 1994). Осложнения чаще отмечаются в младенческом возрасте и после операций по поводу стеноза водопровода (Di Rocco et al., 1994). В таблице 6.5 приведены основные осложнения шунтирования. Наиболее частыми осложнениями являются инфекция, несостоятельность шунта и сочетанные состояния, такие как поломка и смещение кате тера.

Инфекции остаются серьезным осложнением шунтирования. По результатам исследований (Renier et al., 1984; Ammirati и Raimondi, 1987; Hirsch и Hoppe-Hirsch, 1988; Di Rocco et al., 1994) частота данного осложнения варьирует от 4% до 8%, но в настоящее время чаще рассматривается более низкий показатель. Частота инфекций выше среди младенцев в возрасте до 6 месяцев. В половине случаев инфекция вызвана Staphylococcus epidermidis, в четверти случаев — S. Aureus и в пятой части случаев — грамотрицательными бактериями (Bayston, 1994). Редкие микроорганизмы могут образовывать колонии в шунтах. Инфекции обычно являются ранним осложнением, но могут развиваться спустя месяцы или годы после операции. Основной инфекцией является менингит (составляет почти две трети случаев), в то время как перитонит составляет около 20%, а раневая инфекция — более 10%. Нередко встречается отсутствие явных симптомов, особенно если причиной является S. epidermidis, и диагностика может быть затруднена в особенности, когда основным отклонением является эозинофилия спинномозговой жидкости (Vinchon et al. 1992). Возможен смертельный исход, особенно в случае менингита, вызванного грамотрицательной флорой.

Локальный перитонит может привести к изъязвлению кишки с выведением катетера через анус. В настоящее время септицемия стала редким осложнением в связи с нечастым применением вентрикулоатриального шунта. По той же причине редки и такие осложнения как легочное сердце (Sleigh et al, 1993) и нефрит (Wald и McLaurin, 1978).

Обязательной мерой для профилактики инфекций является строгое соблюдение асептики (Hirsch и Норре-Hirsch, 1988). Считается, что профилактическая антибиотикотерапия снижает частоту инфекций шунта и должна проводиться в день операции и на следующий день. Лечение диагностированных инфекций включает интенсивную антибиотикотерапию в течение приблизительно 10-20 дней после удаления шунта. Шунт вставляется повторно, когда спинномозговая жидкость становится стерильной, а уровень глюкозы в ней возвращается к норме. Некоторые авторы рекомендуют предварительную антибиотикотерапию в течение 5-6 дней до удаления и сразу после удаления шунта. В таком случае лечение антибиотиками продолжается в течение 2-3 недель (Hirsch и Hoppe-Hirsch, 1988). В отдельных случаях введение антибиотиков в шунт может стерилизовать спинномозговую жидкость (Bayston, 1994). Считается, что удаление шунта приводит к наименьшей смертности.

С другой стороны, отдельные случаи менингита, вызванного Haemophilus influenzae, у детей могут успешно поддаваться лечению без удаления шунта (Rennels и Wald, 1980). Лечение перитонита обычно проводится антибиотиками и удалением инфицированного катетера. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. Слабовыраженная инфекция может проявляться интраперитонеальными кистами, выявляемыми при ультразвуковом исследовании.

Несостоятельность шунта может быть результатом первичного смещения шунта. В таких случаях в результате кровоизлияния в паренхиму, травматического прокола во внутреннюю капсулу или пункционной пор-энцефалии может развиться гемиплегия (Boltshauser et al, 1980).

Чаще всего несостоятельность шунта встречается при правильно установленном шунте. В ходе одного из исследований было установлено, что у 1620 пациентов 81% шунтов стали несостоятельными в течение 12 лет после установки. Риск несостоятельности шунта максимален (30%) в первый год после операции. К сожалению, в каждый последующий год риск данного осложнения составил 7-14%, и признаков уменьшения частоты несостоятельности шунта с течением времени не отмечалось. В половине случаев причиной несостоятельности шунта стала его обструкция, чаще всего в области вентрикулярного конца. Следующими по частоте причинами данного осложнения являлись поломка, смещение и отсоединение шунта, которые отмечались в 14% случаев.

Смещение катетера после разрыва разъема может представлять сложности для диагностики, так как спинномозговая жидкость в течение длительного времени продолжает стекать вдоль подкожного фиброзного туннеля. Корковое нарушение зрения является осложнением дисфункции шунта. Вероятно, оно связано с компрессией задней мозговой артерии наметом мозжечка при резком увеличении размера желудочков, приводящем к смещению головного мозга вниз. При КТ выявляются двусторонние инфаркты затылочных долей (Arroyo et al., 1985).

Смертность, связанная с несостоятельностью шунта составила 1% (Sainte-Rose et al, 1989), а частота последующей эпилепсии при рецидивирующей несостоятельности шунта значительно возрастала. Симптомы и признаки несостоятельности шунта могут быть явными или скрытыми. Следует рекомендовать родителям немедленно сообщать о приступе головной боли или рвоты, сонливости, появлении диплопии или других неврологических признаков. У других пациентов отмечаются только смазанные симптомы и поведенческие изменения, такие как снижение спонтанной активности или плохая успеваемость в школе, возможно, в сочетании с легкой головной болью. Кроме того, у других детей отмечается интермиттирующая обструкция шунта. Возможна внезапная смерть (Hayden et al., 1983), поэтому необходима немедленная госпитализация. Несостоятельность шунта не обязательно сопровождается симптомами. В ходе одного из исследований (Hayden et al.) у 23% из 307 пациентов несостоятельность шунта оставалась бессимптомной в течение 27 месяцев.

Считается, что приблизительно у 85% пациентов с шунтированием в случае, если не ожидается развития осложнений, шунт должен оставаться на месте в течение неопределенного количества времени, и, несмотря на наличие различных методик, в настоящее время о показаниях к удалению единого мнения не существует (Hayden et al., 1983). Диагностика обструкции шунта зачастую затруднена, и предлагаются различные методики обследования, такие как доплеровский индекс пульсации (Pople et al., 1991) и магнитно-резонансное исследование тока жидкости (Frank et al., 1990). Продемонстрировано, что нормальная КТ не исключает обструкции (Watkins et al., 1994); чрескожная манометрия в 26 случаях не сопровождалась ложноположительными или ложноотрицательными результатами, но у пяти детей были получены сомнительные результаты. Фактически, со временем все шунты перестают функционировать, с течением времени годовой показатель несостоятельности остается постоянным (Sainte-Rose et al., 1991). Данное обстоятельство в основном связано с фиброзными изменениями и кальцификацией вокруг катетера.

Тем не менее, диагностика несостоятельности шунта достаточно сложна, и ни один из методов обследования не является достаточно надежным, что является основанием для дискуссии о возможности удаления при отсутствии симптомов, но предположительно нефункционирующем шунте. Основания для удаления при подозрении на нефункционирующий шунт без наличия симптомов отсутствуют, так как это может привести к внутричерепной гипертензии.

Есть надежда, что разработка новых материалов позволит предотвратить образование биопленок и приведет к снижению воспаления и других тканевых реакций, что позволит избежать наиболее частых осложнений шунтирования, несостоятельности и кальцификации шунта.

Избыточное дренирование является частым осложнением вентрикулоперитонеальных шунтов в связи «эффектом сифона», возникающим в вертикальном положении вследствие гидростатической разницы между входным и выходным отверстиями шунта. В положении стоя дренирующая способность шунта превышает скорость секреции спинномозговой жидкости в желудочках, и избыточность дренажа носит постоянный характер. Избыточный дренаж более важен в случае клапанов с низким сопротивлением (подпружиненный шарик или диафрагма из силиконового каучука), чем при клапанах с высоким сопротивлением (щелевой клапан из силиконового каучука).

Осложнения избыточного дренажа включают субдуральный выпот, синдром слипания желудочков, ортостатическую гипотензию спинномозговой жидкости, краниосиностоз и опущение шунта (Serlo et al., 1985; Epstein et al., 1988). Избыточный дренаж также является важным фактором формирования ущемленных желудочков. Ущемленный четвертый желудочек может проявляться как объемное образование задней черепной ямки и требует дополнительного дренирования. Диагноз устанавливается непосредственно на основании нейровизуализации.

Внутричерепная гипотензия возникает чаще всего после люмбоперитонеального шунтирования (Rando и Fishman, 1992) и может быть причиной головной боли, головокружения и рвоты. При МРТ с гадолинием можно выявить усиление контрастирования твердой мозговой оболочки (Fishman и Dillon, 1993; Pannullo et al., 1993; Mokri et al., 1995). Тот же феномен был зарегистрирован и после люмбальной пункции (Krause et al., 1997). Внутричерепная гипотензия также может развиваться спонтанно (Savoiardo et al., 2007). В редких случаях длительная гипотензия может привести к стенозу спинномозгового канала (Kobayashi и Hashi, 1983). Избыточный дренаж также является одной из причин формирования изолированных желудочков и может сочетаться с повышенной частотой эпилепсии (Matsumoto и Oi, 1985; Tamaki et al., 1985).

Слипание желудочков отмечается приблизительно в 20% случаев и чаще всего протекает бессимптомно. Синдром слипания желудочков характеризуется рецидивирующими признаками повышенного внутричерепного давления, вызванными интермиттирующей обструкцией шунта стенками желудочка. Заболевание также может манифестировать в виде хронической головной боли. При КТ выявляется несколько большее увеличение желудочков при обструкции шунта, чем при функционирующем шунте. Данная особенность связана с тем, что слипшиеся желудочки также являются ригидными, частично в связи с потерей объемного буферного резерва спинномозговой жидкости, необходимого, например, в случае расширения сосудов, и частично в связи с околожелудочковым глиозом в результате перенесенных инфекций, который препятствует повторному расширению спавшихся желудочков. Предотвратить синдром слипания желудочков сложно (Rekate, 2004). Предложены различные методики, такие как противосифонные клапаны или постоянные потоковые клапаны (Sainte-Rose et al., 1987).

Околомозговое скопление жидкости после шунтирования встречается приблизительно у 3% пациентов, перенесших шунтирование, но примерно в половине случаев протекает бессимптомно (Hoppe-Hirsch et al., 1987). Простым способом лечения является установка бесклапанного шунта в субдуральную полость с дренированием в брюшину для временного достижения в субдуральном пространстве более низкого давления, чем в желудочке.

Ортостатическая гипотензия спинномозговой жидкости и опущение шунта часто сочетаются со слипанием желудочков. Они могут сопровождаться головными болями или изменениями поведения, но чаще протекают бессимптомно.

Постшунтовой краниосиностоз чаще всего ограничивается преждевременным сращением сагиттального шва с развитием скафоцефалии. Только в исключительных случаях постшунтовые синостозы выходят за рамки чисто косметической проблемы и требуют хирургического лечения.

Имеются данные о том, что эпилепсия после шунтирования встречается чаще, чем у неоперированных пациентов. Зарегистрированная распространенность эпилепсии варьирует по результатам различных исследований, которые имеют чрезвычайно гетерогенный характер и не подлежат сравнению. По результатам исследования (Ines и Markand, 1977) частота припадков составила 18,2% до операции и 65,4% после операции. В ходе исследования (Di Rocco et al., 1985) с участием 171 пациента было выявлено, что у 34 (19,9%) пациентов отмечались припадки, у 25 из которых судороги отмечались до операции. По результатам другого исследования (Saukkonen et al., 1990) было выявлено, что у 48% из 168 пациентов, перенесших шунтирование, вне зависимости от этиологии гидроцефалии отмечались припадки. Эти исследователи постулировали, что длительность присутствия шунта в паренхиме головного мозга имеет относительно небольшую значимость.

Инфекции и повреждение паренхимы, вызванные причиной развития гидроцефалии, сочетались с повышенной частотой припадков по сравнению с частотой припадков после множества хирургических операций. Высокое внутричерепное давление может быть провоцирующим фактором развития эпилепсии (Faillace и Canady, 1990). Проведено наблюдение 802 детей, перенесших шунтирование по поводу гидроцефалии различной этиологии, в среднем в течение 7,6 лет (от 1 до 26 лет) (Bourgeois et al., 2004). Припадки встречались у 255 пациентов (32%), имели рецидивирующий характер и не были ничем спровоцированы в 27% случаев. В 29% случаев припадки начинались до шунтирования и в 71% случаев после шунтирования. Отмечались все типы припадков, но преобладали парциальные эпилептические припадки. Очаговые припадки чаще встречались после шунтирования, в то время как генерализованные, часто имевшие случайный характер, преобладали до шунтирования.

Гидроцефалия является одной из возможных причин непрекращающегося электрического статуса фазы медленного сна (Battaglia et al., 2004, 2005). Частота припадков была выше среди детей с дисфункцией и/или инфекцией шунта. Младший возраст на момент проведения операции и более высокая частота осложнений шунтирования соответствовали частоте припадков. Во всех случаях наличие эпилепсии являлось предиктором плохого когнитивного исхода.

ж) Осложнения лечения гидроцефалии, не связанные с шунтированием. Данные осложнения в настоящее время наблюдаются редко, так как практически все случаи прогрессирующей гидроцефалии эффективно лечатся шунтированием или другими методами. Тем не менее, некоторые осложнения, включая гемиплегию, до проведения лечения могут развиться почти бессимптомно. Установлена взаимосвязь между гидроцефалией и гемиплегическим типом церебрального паралича. Из 28 случаев вторичного по отношению к гидроцефалии церебрального паралича 11 были гемиплегического типа (O’Reilly и Walentynowicz, 1981). В редких случаях пункционная порэнцефалия может развиться вдоль пути вхождения желудочковой иглы или вдоль нефункционирующего катетера.

У других детей гемиплегия может стать результатом разрыва эпендимальной оболочки с попаданием спинномозговой жидкости в полуовальный центр или образования дивертикула бокового желудочка, расположенного в большинстве случаев на уровне треугольника внутренней части полушария, который может проникать в заднюю черепную ямку (Naidich et al., 1982). Такие дивертикулы могут прорываться в пространство цистерн и приводить к формированию спонтанной вентрикулоцистерностомии со стабилизацией гидроцефалии. Изредка встречающиеся осложнения неоперированной гидроцефалии включают внутрижелудочковое кровотечение в случае стремительно развивающейся гидроцефалии и гидросирингомиелию в качестве последствия стабилизированной гидроцефалии (Olson и Milstein, 1988). Последнее осложнение может сочетаться с заметным сколиозом, способным уменьшаться при лечении гидроцефалии.

— Также рекомендуем «Прогноз и исход гидроцефалии у ребенка»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.12.2018

Гидроцефалия — состояния, которые сопровождаются увеличением объема желудочков мозга и обусловлены дисбалансом между выработкой ликвора и его резорбцией.

Этиологические факторы, которые ведут к возникновению и развитию гидроцефалии взрослых, весьма разнообразны. Не говоря об опухолях и других объемных процессах, которые приводят к окклюзии и гидроцефалии, это, во-первых, последствия нейроинфекции в виде слипчивого арахноидита или пахименингита. Во-вторых, это субарахноидальное кровоизлияние (САК), как травматическое, так и спонтанное, обусловленное сосудистой патологией. Третья по частоте причина развития гидроцефалии в зрелом и преклонном возрасте – это острая или, что бывает чаще, хроническая недостаточность кровообращения и ишемия мозга, которая развивается на почве атеросклероза, различного рода васкулитов, диабетической ангиопатии или гиалиноза его сосудов.

Этиология хронической гидроцефалии взрослых (хронической нормотензивной дизрезорбтивной гидроцефалии) :
• Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния — 18- 30%;
• Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия — 19%;
• Опухоли головного мозга — 16%;
• Черепно-мозговая травма — 11%;
• Аномалии ЦНС — 2-5%.

При нормальной резорбции совокупный объем циркулирующего ликвора у взрослых людей составляет около 120-150 мл.

Патогенез хронической гидроцефалии взрослых можно представить следующим образом.
1. Нарушение резорбции ликвора (фиброз арахноидальной оболочки после САК, менингита и. т. д.).
2. Избыточное скопление ликвора, растяжение стенок желудочков, компрессия перивентрикулярной области, повышение давления ликвора.
3. Интерстициальный отек и ишемия вещества перивентрикулярной области.
4. Открытие коллатералей и повреждение перивентрикулярных сосудов.
5. Глиоз поврежденной нервной ткани;
6. Изменение вязко-упругих свойств мозга, нормализация давления ликвора.
7. Поддержание гидроцефалии с хроническим течением.

Клиника гидроцефалии.

Клиническая картина хронической водянки складывается, в основном из 3 клинических симптомов, разной степени выраженности (триада Хакима- Адамса):
• Деменция (снижение уровня бодрствования, быстрая истощаемость больных, дезориентированность во времени, развитие грубых мнестико-интеллектуальных расстройств, снижение критики, апатико-абулический синдром.
• Нарушения походки (неуверенность при ходьбе, ходьба на «широкой базе»- апраксия ходьбы, развитие нижнего спастического парапареза с патологическими стопными знаками, формирование тетрапареза).
• Недержание мочи — наиболее поздний симптом хронической гидроцефалии — императивные позывы на мочеиспускание, эпизоды недержания мочи в ночное время, постоянное недержание мочи.

Указанный симптомокомплекс наиболее характерен для лиц мужского пола в возрасте 50-60 лет.

Диагностика гидроцефалии. 1. Клинический осмотр специалиста.
2. КТ или МРТ головного мозга.
3. Осмотр нейроофтальмолога.
4. Люмбальная пункция (разгрузочная проба).

Обычно при хронической гидроцефалии взрослых изменения на глазном дне отсутствуют, т.к. нет повышения внутричерепного давления.
При люмбальной пункции диагностируется нормальное давление ликвора, а при выведении 40 — 60 мл ликвора (если нет противопоказаний) состояние больных на некоторое время улучшается (разгрузочная проба).

При компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявляется симметричное расширение желудочков мозга, преимущественно за счет баллонообразной дилятации передних рогов, перивентрикулярный лейкареоз, сглаженность и сужение конвекситальных борозд и субарахноидальных щелей.

КТ больного с гидроцефалией, развившейся в результате разрывааневризмы и массивногосубарахноидального кровоизлияния(баллонообразная дилятация передних рогов, перивентрикулярный лейкареоз, сглаженность и сужение конвекситальных борозд и субарахноидальных щелей). КТ того же больного через 2 недели после операции — имплантации вентрикуло-перитонеального шунта.

Лечение.

В настоящее время единственным действенным методом лечения таких больных является шунтирующая операция.

Шунтирующие операции эффективны более чем в 85% случаев. Принцип операции в следующем – «избыточный» ликвор с помощью систем трубок и клапана выводят в естественные полости организма человека (вентрикуло-перитонеальное шунтирование – в брюшную полость, вентрикуло-атриальное – в правое предсердие и т.д.)

Схема шунтирующей операции.

В. А. — вентрикуло-атриальное шунтирование.

В. П. — вентрикуло-перитонеальное шунтирование.

В последнее время, благодаря совершенствованию эндоскопической техники, возрос интерес к идее лечения гидроцефалии путем создания анастомоза между III желудочком и базальными цистернами. Следует отметить, однако, что эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка эффективна только в случаях с окклюзионными формами гидроцефалии, да и то не у всех. Поэтому имплантация клапанных шунтов остается основным методом хирургического лечения гидроцефалии, и ежегодное число этих вмешательств достигает 200 000 во всем мире.

МРТ пациента с окклюзионной гидроцефалией (окклюзия на уровне водопровода головного мозга) МРТ того же пациента через 5 дней после операции

Классификация шунтирующих систем для лечения гидроцефалии.
1. По давлению открытия клапана:
• очень низкого давления (от 10 до 30 мм вод. ст.);
• низкого давления (от 30 до 45 мм вод. ст.);
• среднего давления (от 85 до 105 мм вод. ст.);
• высокого давления (от 145 до 170 мм вод.ст.);
• очень высокого давления (от 175 до 200 мм вод. ст);
• системы с регулируемым давлением клапана
2. По типу клапана:
• Клапан для установки во фрезевое отверстие (Бурр- Холл);
• Клапан для укладывания на кость (Контр-Флекс);
• Клапан со встроенным антисифонным устройством (Delta, Экви-флоу).

Риск возникновения осложнений после различных операций по поводу гидроцефалии составляет 1% – 4%.
Наиболее частые осложнения, возникающие после ликворошунтирующих операций.
• Инфекционные осложнения
• Обструкция элементов шунтирующей системы
• Дисконнекция элементов шунта
• Гипер- или гиподренаж
• Образование вакуумных гематом
• Ликворные псевдокисты
• Эпиприпадки

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх