Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Базедова болезнь – что это?

I вариант.

1. К железам внешней секреции не относят:
а) гипофиз +
б) слюнные железы
в) сальные железы

2. В каком случае развивается базедова болезнь:
а) при недостаточной функции эпифиза
б) при гиперфункции щитовидной железы +
в) при гиперфункции поджелудочной железы

3. Как называются вещества, которые железы внутренней секреции выделяют в кровь:
а) бактерии
б) ферменты
в) гормоны +

4. Гормон роста – это:
а) соматотропин +
б) вазопрессин
в) окситоцин

5. Человеку, страдающему сахарным диабетом, необходимо регулярно:
а) принимать витамины
б) прогуливаться на свежем воздухе
в) вводить инсулин +

6. Небольшая железа, расположенная в “турецком седле”, и состоящая из трёх частей:
а) вилочковая железа
б) гипофиз +
в) щитовидная железа

7. Химический элемент, являющийся действующим началом в тироксине (гормоне) щитовидной железы:
а) магний
б) калий
в) йод +

8. При нехватке инсулина у человека развивается:
а) сахарный диабет +
б) базедова болезнь
в) аддисонова болезнь

9. Как называется гормон поджелудочной железы:
а) норадреналин
б) атироксин
в) инсулин +

10. При избытке гормона роста у взрослых людей развивается:
а) гигантизм
б) акромегалия +
в) карликовость

11. Характерными клиническими проявлениями тиреотоксикоза является (ются):
а) снижение массы тела, стойкая тахикардия +
б) сонливость
в) запоры

12. Сцинтиграфия служит основным способом выявления:
а) рака щитовидной железы
б) токсической аденомы щитовидной железы +
в) диффузного токсического зоба

13. Наиболее информативным методом для выявления рака щитовидной железы является:
а) тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы +
б) сцинтиграфия щитовидной железы
в) ультразвуковое исследование щитовидной железы

14. Характерным осложнением после применения мерказолила в лечении тиреотоксикоза является:
а) повышение уровня креатинина и мочевины в крови
б) гипокальциемия
в) снижение числа нейтрофилов и развитие агранулоцитоза +

15. Наиболее вероятной причиной слепоты у больного, длительно страдающего сахарным диабетом, является:
а) пролиферирующая ретинопатия +
б) автономная нейропатия
в) атрофия зрительных нервов

16. Все утверждения в отношении тиреотоксического криза являются верными, за исключением следующего:
а) в терапии криза целесообразно применение препаратов неорганического йода
б) при тиреотоксическом кризе эффективно назначение радиоактивного йода +
в) хирургическое вмешательство и инфекции могут спровоцировать тиреотоксический криз

17. При выявлении у пациента глюкозурии в первую очередь необходимо:
а) провести глюкозотолерантный тест
б) определить уровень базального инсулина
в) определить уровень глюкозы в крови натощак +

18. Функция желез внутренней секреции зависит:
а) от состояния ЖКТ
б) от состояния НС +
в) от состояния кровяной системы

19. Гиперфункция передней доли гипофиза сопровождается:
а) резкое нарушение роста
б) физическое и половое недоразвитие
в) усиление роста +

20. Гипофункция передней доли гипофиза сопровождается:
а) усиление роста
б) нарушение роста +
в) диспропорция экстерьера

II вариант.

1. Базедова болезнь – наиболее типичная форма:
а) гиперфункция щитовидной железы +
б) гиперфункция передней доли гипофиза
в) гипофункция щитовидной железы

2. Эндемический зоб наблюдается при:
а) избытке йода
б) недостатке йода +
в) нехватки витаминов

3. Отложение кальция в организме происходит при:
а) гипофункция желез
б) гиперфункции желез +
в) нет верного ответа

4. Адреналин вырабатывается:
а) почками
б) надпочечниками +
в) поджелудочной железой

5. Гормон, который защищает организм от стресса:
а) инсулин
б) адреналин
в) гормон тревоги +

6. Адреналин:
а) усиливает работу печени
б) усиливает работу сердца +
в) усиливает работу почек

7. С какой патологией связаны карликовый рост, сохранение детских пропорций тела, недоразвитие полового аппарата, отсутствие вторичных половых признаков:
а) гипофункция передней доли гипофиза +
б) гипотиреоз
в) гиперфункция гипофиза

8. Патология какой железы проявляется расстройством роста:
а) надпочечники
б) эпифиз
в) гипофиз +

9. Нарушение функции какой железы сопровождается судорогами нижних, верхних конечностей, преимущественно сгибательных мышц, изменением кальциевого баланса:
а) паращитовидные железы +
б) тимус
в) надпочечники

10. Для какого заболевания щитовидной железы характерно повышение уровня тироксина и трийодтиронина с одновременным снижением уровня тиреотропного гормона:
а) эутиреоидный зоб
б) диффузный токсический зоб +
в) гипотериоз

11. В какое место попадают гормоны, которые вырабатываются железами внутренней секреции?
а) В кишечник
б) В тканевую жидкость
в) В кровеносное русло+
г) На поверхность кожи

12. Определите, чем регулируются моментальные реакции организма:
а) Гормонами
б) Периферической нервной системой
в) Центральной нервной системой+

13. Выберите болезни, которые развиваются при недостатке гормона щитовидной железы:
а) Микседема
б) Базедова болезнь+
в) Гигантизм
г) Кретинизм

14. Отметьте, с нарушениями функций какой железы у взрослого человека связана болезнь акромегалия увеличение стоп и кистей, мягких тканей лица:
а) Щитовидная
б) Гипофиз+
в) Надпочечники

15. Окружающая среда на функцию желез внутренней секреции:
а) влияет+
б) не влияет

16. Гормоны это:
а) Смесь жиров и углеводов
б) Растворы солей и кальция
в) Биологически активные вещества+

17. Выберите, какой гормон продуцирует поджелудочная железа:
а) Ренин
б) Тироксин
в) Адреналин
г) Инсулин+

18. Определите, какой гормон продуцируют надпочечники:
а) Инсулин
б) Нейрогормоны
в) Адреналин+

19. Отметьте заболевания, связанные с нарушением работы гипофиза:
а) Астения
б) Базедова болезнь
в) Гигантизм+
г) Сахарный диабет
д) Ожирение
е) Карликовость+

20. Выберите, какие заболевания и изменения деятельности организма связаны с нарушением работы поджелудочной железы?
а) Микседема
б) Карликовость
в) Гипертония
г) Сахарный диабет+

Базедова болезнь: причины, симптомы, диагностика и лечение

  • 9 Ноября, 2019
  • Эндокринология
  • Олег Петров

Причины и симптомы базедовой болезни должны быть всем хорошо известны, так как это весьма распространенное заболевание, которое может поразить многих. Только распознавая врага в лицо, вы сумеете вовремя диагностировать недуг, обратиться к врачу за помощью, чтобы специалист назначил адекватное лечение. Стоит подчеркнуть, что это весьма неприятный недуг, так что настоятельно не рекомендуется заниматься самолечением, пытаясь справиться с ним без помощи профессионалов.

Особенности недуга

Причины и симптомы базедовой болезни известны человечеству приблизительно с середины XIX века. Первым название этому недуга дал немецкий врач Карл Адольф фон Базедов, описавший данное заболевание в 1840 году. Интересно, что под таким названием оно известно не во всем мире. Например, во многих западных странах его называют болезнью Грейвса по фамилии британского врача, ставшего одним из первых ее исследователей.

Фото Базедовой болезни известно последние полтора столетия. Сейчас врачи уже уверены, что она напрямую связана с дисфункциями иммунной системы, которая призвана оберегать организм от вирусов, бактерий и других нежелательных воздействий. В человеческом организме иммунная система представляет собой важный механизм, она защищает нас за счет выработки антител против вредоносных внешних возбудителей. При этом выработка антител, которые начинают атаковать не вирусы и бактерии, а наш собственный организм, сама провоцирует развитие заболевания, часто достаточно серьезного. В этом случае они называются аутоантитела.

Базедова болезнь возникает при подобном развитии событий, являясь одним из примеров классического аутоиммунного заболевания. Современная медицина научилась лечить такие состояния, диагностировать их с достаточно высокой точностью, но точная причина, по которой начинается выработка таких антител организмом, до конца остается невыясненной.

Достоверно известно только то, что при базедовой болезни начинается чрезмерная выработка тиреоидных гормонов.

Чаще всего данный недуг встречается у женщин, при этом соотношение заболеваемости составляет пять-шесть случаев у представительниц прекрасного пола на один случай у мужчин. Для заболеваний щитовидной железы у мужчин это достаточно высокий уровень. Как правило, данный недуг развивается в возрасте 20-50 лет, наиболее высокая заболеваемость в рамках этой группы наблюдается у людей от 30 до 40 лет.

Причины

Причины и симптомы базедовой болезни современной медицине известны достаточно хорошо. Приблизительно у 15 процентов пациентов от этого недуга страдали родственники, поэтому, по всей видимости, существует некая генетическая предрасположенность к болезни. Однако нередко она начинает развиваться после значительных изменений в организме, например, родов. В этом случае присутствует связь с негенетическими причинами базедовой болезни.

Из-за того, что природа данного недуга до конца так и не определена, однозначно установить его природу пока не удалось. В большинстве случаев базедова болезнь развивается у человека, если провоцирующую роль начинают играть определенные сопутствующие недуги. Это могут быть сахарный диабет, витилиго, очаги хронических инфекций, развивающихся в организме, гипопаратериоз, инфекционно-воспалительные заболевания и недуги носоглотки, черепно-мозговые травмы, регулярные стрессы, психические потрясения.

Симптомы

Характерными симптомами базедовой болезни являются три фактора, которые проявляются у большинства пациентов. Они могут возникать как частично, так и комплексно. Это зоб, экзофтальм и учащенное сердцебиение.

Один из самых распространенных симптомов базедовой болезни — зоб. Это значительное увеличение щитовидной железы. В данном случае у пациента возникает так называемый «диффузный зоб», при котором происходит равномерное увеличение всей щитовидной железы.

Еще один отличительный признак базедовой болезни — офтальмологический. Это экзофтальм, то есть патологически нездоровое выпячивание одного или сразу обоих глаз. При этом размер самого глазного яблока остается неизменным. Данное состояние характеризуется и как эндокринная офтальмопатия. Она может сопровождаться отечностью и набуханием век, двоением в глазах, стягиванием век. Стоит подчеркнуть, что этот симптом проявляется не у всех пациентов.

Большинство классических признаков недуга связаны с чрезмерной выработкой гормонов в организме, конкретно, тиреоидных. Когда их уровень становится избыточным, скорость обмена веществ начинает аномально повышаться. В результате у пациента появляются лихорадка, потливость. В некоторых случаях снижение веса или повышенный аппетит. Параллельно происходит повышение активности внутренних органов, что характеризуется расстройством стула, тахикардией, нередко может возникнуть упадок сил или тремор конечностей. У взрослых это приводит к значительному снижению работоспособности, снижению концентрации, бессоннице, а у детей школьного возраста появляются проблемы с учебой.

Частые и редкие симптомы

Вот каковы симптомы базедовой болезни до лечения, которые проявляются более чем у половины пациентов: повышенная утомляемость, учащенное сердцебиение, тремор, зоб, одышка, чрезмерная потливость, потеря в весе, постоянное ощущение беспокойства и тревоги. В редких случаях может появиться необоснованное чувство голода, повышенная чувствительность к теплу, экзофтальм, прибавление в весе.

Примечательно, что выраженность симптомов этого недуга может зависеть от возраста и пола пациента. Например, если у мужчины до 19 лет основными признаками будут потеря в весе, паралич конечностей и учащенное сердцебиение, то в возрасте от 20 до 39 лет — к потере в весе и частому сердцебиению добавится чрезмерная потливость и тремор, при этом паралич конечностей проявляется крайне редко. В возрасте от 40 до 59 лет самым частым симптомом становится слабость и вялость во всем теле, а после 60 лет появляются отеки голеней, не характерные для других возрастных групп.

Иная клиническая картина у женщин. В юном возрасте у них главным симптомом становится зоб, а вот уже в 40-59 лет намного чаще базедова болезнь определяется по потере в весе, тремору и учащенному сердцебиению. Более того, после 60 лет зоба не бывает практически никогда, диагностировать недуг возможно за счет потери в весе, отсутствия аппетита, тремора и одышки. Все эти причины и симптомы базедовой болезни важно помнить, чтобы своевременно приступить к лечению.

Диагностика

Чтобы установить этот недуг, потребуется тщательно изучить все симптомы, взять анализ крови пациента, а в некоторых случаях может потребоваться радиоизотопное обследование. Также проводится УЗИ, необходимое для исключения сопутствующих заболеваний. Так как повышенный уровень тиреоидных гормонов увеличивает нагрузку на сердце, рекомендуется также назначить ЭКГ и рентген грудной клетки.

Если выявлено такое заболевание, как базедова болезнь, у пациента в анализе крови наблюдается повышение уровня тиреоидных гормонов, а также высокий уровень антител к рецепторам. С помощью ультразвукового исследования проверяется наличие уплотнений щитовидной железы, а также ее размер. С помощью рентгена грудной клетки и ЭКГ устанавливается наличие или отсутствие сердечной недостаточности, аритмии, которая может возникать в состоянии гипертиреоза.

Как победить болезнь?

Существует несколько вариантов лечения базедовой болезни. В большинстве случаев сначала применяют медикаментозную терапию, а если она не дает результатов, рассматривают другие методы. Также на выбор способа лечения могут повлиять социальное положение и возраст пациента.

При консервативном лечении больному выписывают антитиреоидные лекарства для подавления синтеза соответствующих гормонов. В современной фармакологии используются два вида лекарственных препаратов — это мерказолил и метилтиоурацил.

При условии принятия препаратов в соответствующей дозировке уровень тиреоидных гормонов должен прийти в норму за один-три месяца. После этого все симптомы исчезают окончательно, а пациент возвращается к обычной жизни.

Во время приема лекарств очень важно регулярно контролировать уровень данных гормонов, чтобы отслеживать эффект терапии. Медикаментозное лечение продолжается на протяжении, как минимум, двух лет, в исключительных случаях прием препаратов может быть продлен на более длительный период. Если нормальный уровень щитовидной железы сохраняется на протяжении полугода при минимальной дозировке, стоит рассмотреть вопрос об отказе от дальнейшего приема лекарственных средств. Стоит отметить, что и после прекращения терапии возможен рецидив, поэтому чрезвычайно важно регулярно наблюдать за состоянием здоровья пациента. Вот как лечить базедову болезнь.

Побочные эффекты

Стоит знать, что через два-три месяца после начала приема препаратов могут появиться разнообразные побочные эффекты, поэтому в этот период важно посещать врача не реже двух раз в месяц, чтобы контролировать свое состояние.

В частности, у пациентов могут появляться сыпь и зуд. При легкой степени можно продолжить терапию, совместив ее с противоаллергическими средствами. Если они не помогают, а также при тяжелых поражениях кожи от консервативного лечения придется отказаться.

Через два-три месяца после начала приема лекарственных препаратов может возникнуть дисфункция печени. Прием лекарств следует незамедлительно прекратить при первых признаках желтухи или слишком высоком уровне АЛТ и АСТ. При слабовыраженной дисфункции печени лекарства можно продолжить пить, но при этом регулярно обследоваться у врача.

Также у некоторых больных проявляется уменьшение количества гранулоцитов, составляющих крови, которые защищают организм от вирусов и бактерий. Их снижение приводит к острой боли в горле и жару. Это достаточно редкое явление (возникает у одного-трех пациентов на тысячу), но к нему надо относиться особенно внимательно, так как данное состояние может привести к летальному исходу. При этом сам больной может не придавать ему большого значения, списывая проблемы со здоровьем на ОРВИ. Если после начала приема препаратов сразу резко поднимается температура, терапию необходимо прекращать.

В редких случаях возможны и другие побочные эффекты. Это могут быть суставные боли, воспаление кровеносных сосудов, почечная и легочная недостаточность.

Радиоизотопная терапия

Из всех продуктов питания, которые поступают в наш организм, щитовидная железа захватывает йод, который использует в качестве сырья для получения тиреоидных гормонов. Более того, радиоактивный йод обладает свойством накапливаться в щитовидной железе, а его радиоактивное излучение способно значительно уменьшать количество тиреоидных клеток, уменьшать число соответствующих гормонов.

Приблизительно через полгода после приема капсул радиоактивного йода щитовидная железа должна начать уменьшаться в размерах, секреция гормонов при этом постоянно снижается. Стоит отметить, что при данном способе эффективность лечения у разных пациентов существенно отличается. Бывает, что функционирование щитовидной железы нормализуется сразу, тогда необходимость в консервативной терапии пропадает. В некоторых случаях может развиться гипотиреоз, требующий продолжать принимать гормональные препараты.

Важно до и после лечения ограничивать потребление йода, а также прекратить прием йодсодержащих и антитиреоидных лекарственных средств.

Обратите внимание, что данный метод подразумевает радиоактивное излучение, поэтому его не используют для несовершеннолетних пациентов, кормящих и беременных матерей.

Хирургическое вмешательство

Судя по фото, базедова болезнь выглядит весьма устрашающе. Поэтому пациенты нередко соглашаются на операцию. В этом случае проводят метод хирургической резекции щитовидной железы, которая выделяет избыточный уровень гормонов.

В прежнее время осуществлялась частичная резекция, когда часть тканей щитовидной железы сохранялась, но из-за большого количества рецидивов сегодня проводят операции по полному удалению щитовидки.

В этом случае прекратить прием антитиреоидных препаратов можно уже на следующий день после проведения операции, но потребуется начать употребление тиреоидных гормонов. У них не бывает побочных эффектов, однако прием их может быть весьма продолжительным.

При тотальной резекции у пациентов наблюдается минимальный уровень рецидивов, антитела приходят в норму максимально быстро.

Выбор способа лечения

У каждого из перечисленных методов есть свои преимущества и недостатки. Медикаментозная терапия показана пациентам в любом возрасте, в этом случае лечение проходит амбулаторно, есть возможность подобрать препарат для кормящих и беременных женщин. Недостатком считается значительное время, на протяжении которого необходимо употреблять препараты, вероятное появление побочных эффектов, частота рецидивов.

Радиоизотопная терапия возможна только для пациентов старше 18 лет при зобе небольшого размера, отсутствии эффекта от консервативной терапии, и при желании получить быстрый эффект. Добиться результата удастся быстро, вероятность рецидивов низкая. Однако часто появляется гипотиреоз, может отсутствовать эффект после первого курса.

Операция показана пациентам при зобе большого размера, а также с опухолями щитовидной железы.

Базедова болезнь фото

Базедова болезнь, также известная как диффузный токсический зоб, — это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система человека стимулирует щитовидную железу производить избыточное количество тиреоидного гормона, вызывая гипертиреоз, а иногда и проблемы с глазами. Это самая распространенная причина гипертиреоза.

Щитовидная железа – это небольшая железа в форме бабочки в нижней части шеи, расположенная ниже голосового аппарата. Гормоны, выделяемые железой, контролируют метаболизм организма, играя ключевую роль в таких процессах, как пищеварение, температура, частота сердечных сокращений.

Выпученные глаза, обычно называемые офтальмопатией Грейвса или экзофтальмом, являются очевидным симптомом, присутствующим примерно у 30% людей с базедовой болезнью на фото это видно.

Базедова болезнь фото больных

В дополнение к выпуклости глаз, человек с базодовой болезнью, как у женщины на фото, могут чувствовать песок, сухость и боль, а веки могут стать опухшими и красными. Если не лечить заболевание, может наступить потеря зрения.

Базедова болезнь фото до и после лечения

Базедова болезнь фото до и после лечения, на фото женщина 34 года базедова болезнь развивалась на протяжении последних 3-х месяцев, лечение гипертиреоза без тиреостатиков и операций компьютерной рефлексотерапией. Как видно по фото после лечения все внешние симптомы проходят не оставляя следов.

Базедова болезни симптомы:

  • Учащенное сердцебиение
  • Проблемы со сном
  • Чувство усталости и слабости
  • Отек щитовидной железы, т. е. развитие зоба
  • Беспокойство или нервозность
  • Раздражительность, возбуждение или беспокойство
  • Учащенное или нерегулярное сердцебиение
  • Повышенная потливость, теплота тела и непереносимость тепла
  • Усталость и слабость
  • Необъяснимая потеря веса или трудом набирают вес; в некоторых случаях может быть увеличение веса из-за повышенного аппетита
  • Потеря волос
  • Эректильная дисфункция у мужчин
  • Раздражение и выпучивание глаз, известные как офтальмопатия Грейвса или болезнь щитовидной железы

Симптомы могут развиваться постепенно, и может показаться, приходят и уходят. У некоторых людей может наблюдаться отек щитовидной железы, называемый зобом. Это может быть выглядеть как выпуклость в передней части шеи.

Лечение базедовой болезни может включать в себя лекарства, понижающие количество гормонов щитовидной железы, радиойодтерапия и, в некоторых случаях, операция по удалению щитовидной железы. Заболевание может перейти в ремиссию, а затем рецидив.

Наблюдаться у врача при базедовой болезни необходимо пожизненно, если прекратить лечение базедова болезнь может привести к серьезным осложнениям, включая повышенный риск переломов костей, сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта, а также тиреоидного шторма. В случае болезни глаз Грейвса может произойти потеря зрения.

Важно знать: Диффузный токсический зоб может поражать людей любого возраста, хотя чаще встречается у взрослых, особенно в возрасте от 20 до 50 лет, чем у детей.

Причины базедовой болезни

На фото слева прослеживается зоб на шеи вследствие неправильной работы щитовидной железы. Зоб появляется и у взрослых и у детей, на фото ниже виден зоб у ребенка. У женщин зоб встречается гораздо чаще, чем у мужчин. На фото дети с врожденным диффузным зобом, причина данного отклонения — дефицит йода у матери во время беременности. У таких детей появляется врожденный зоб, образуется нехватка тиреоидных гормонов трийодтиронина и тироксина в организме.

Базедова болезнь – аутоиммунное состояние, а это значит, что она вызвана иммунной системой организма. Базедова болезнь появляется, когда белки иммунной системы (антитела), которые обычно атакуют бактерии и вирусы начинают атаковать щитовидную железу. Это заставляет щитовидную железу вырабатывать больше гормонов щитовидной железы, чем нужно организму, что приводит к гиперфункции щитовидной железы.

Причины офтальмологии Грейвса

Офтальмология Грейвса – это не результат избытка гормона щитовидной железы в организме, а скорее воспаление и отек тканей глаз. Эта опухоль толкает глазные яблоки вперед, вызывая выпуклости и другие симптомы. Те же самые антитела, которые ошибочно стимулируют щитовидную железу производить высокий уровень тиреоидного гормона, ошибочно нацелены на эти ткани у некоторых людей.

Курение табака является фактором риска развития и обострения заболеваний глаз, связанных с щитовидной железой.

Первым шагом в диагностике базедовой болезни, как правило, является посещение врача, который возьмет историю болезни человека и проведет медицинский осмотр. При подозрении на болезнь Грейвса врачи обычно назначают анализы крови, чтобы проверить уровень гормонов щитовидной железы, а также уровень антител к щитовидной железе. Также может потребоваться ультразвуковое сканирование щитовидной железы и/или тест на поглощение радиоактивного йода.

Хорошо знать: если уровень тиреотропного гормона низок, а уровни тироксина и трийодтиронина в норме, у человека может быть то, что известно, как мягкий или субклинический гипертиреоз. Как правило, через пару месяцев им необходимо будет провести последующие тесты, чтобы узнать, произошли ли какие-либо изменения. В зависимости от результатов, врач может рекомендовать лечение на основе первоначальных выводов.

Лечение

Лечение базедовой болезни, как правило, совпадает с лечением гипертиреоза. Как правило, требуется пожизненный контроль и управление уровнем гормонов щитовидной железы с помощью эндокринолога и врачей общей практики, чтобы обеспечить их сохранение в приемлемом диапазоне. В зависимости от конкретного человека и обстоятельств, варианты лечения могут включать:

  1. Антитиреоидное лекарство – гормон направленной на снижение функции щитовидной железы
  2. Радиойодтерапия
  3. Удаление щитовидной железы
  4. Лечение заболеваний щитовидной железы

Во многих случаях орбитопатия Грейвса проходит без какого-либо специального лечения. Однако в других случаях может потребоваться лечение. Это может включать:

  • Медикаментозное лечение кортикостероидными
  • В тяжелых случаях операция

Человек с заболеванием щитовидной железы будет направлен к врачу офтальмологу.

Полезно знать: курение табака увеличивает риск развития заболевания щитовидной железы, а также риск осложнений от заболевания щитовидной железы.

Базедова болезнь: вопросы и ответы

Оба термина используются взаимозаменяемо, тем не менее между ними есть разница. Гипертиреоз относится к состоянию, когда щитовидная железа чрезмерно активна и вызывает избыток гормона щитовидной железы в организме, что приводит к целому ряду симптомов. Гипертиреоз имеет ряд возможных причин; базедова болезнь является наиболее распространенной из них. Основное аутоиммунное заболевание вызывающее базедова болезнь в настоящее время не может быть излечено, а симптомы базедовой болезни и болезнь Грейвса можно эффективно лечить с помощью врача и медицинской терапии Некоторые источники утверждают, что различные диеты могут помочь людям с базедова болезнью, на самом же деле никакая конкретная диета не рекомендуется врачами. В целом сбалансированное и здоровое питание считается достаточным. Для человека, страдающего базедова болезнью, не рекомендуется принимать специальную диету, прекращать есть продукты, которые они обычно едят, или принимать какие-либо пищевые добавки без предварительной консультации с врачом. Йод и продукты содержащие высокое кол-во йод в себе следует строго избегать, только если это не рекомендуется вашим врачом. Базедова болезнь может вызвать ряд серьезных осложнений как для матери, так и для ребенка, если она не будет адекватно лечится во время беременности.

Базедова болезнь: причины, симптомы, лечение

Базедова болезнь (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса) – это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором орган активно увеличивается (зоб) в сочетании с нарушениями других органов. По статистике, каждый 3-4 человек из 10 страдает от этой болезни.

Этиология Базедовой болезни

Причина заболевания – аутоиммунные нарушения. Эти нарушения возникают, когда иммунная система начинает атаковать щитовидную железу с помощью антител, как чужеродную ткань. Почему так происходить, до сих пор не известно. Существуют теории, что это связано вирусами, радиоактивным йодом, а так же большую роль играет генетическая предрасположенность, так как эта болезнь встречается среди близких родственников. Заболевание часто возникает у людей с другими болезнями эндокринной системы: сахарный диабет, болезнь Аддисона, гипопаратиреоз.

Механизм развития

В результате постоянного влияния на щитовидную железу, орган начинает вырабатывать излишнее количество гормонов. Тиреотропные гормоны (гормоны щитовидной железы) в норме отвечают за нормальный рост и развитие организма, влияя на разные органы. Если их уровень превышает норму, организм начинает истощаться.

Клинические симптомы

Признаков очень много. Некоторые из них относятся к общим симптомам, то есть к таким, которые могут сопровождать болезни других систем (усталость, нервозность, похудание). А некоторые бывают только при Базедовой болезни (сочетание зоба и экзофтальма). Их всех разделяют на несколько групп:

  • Симптомы, связанные с поражением сердца. Тиреоидные гормоны (тироксин, трийодтиронин) заставляют сердце работать быстрее (тахикардия), из-за чего работа органа выходить из строя. Это проявляется появлениями аритмии, экстрасистолии, гипертонии.
  • Признаки эндокринных нарушений: нарушение адаптации, непереносимость жары, резкое похудание.
  • При заболевании у человека повышается потливость, ногти волосы становятся ломкими, а в области голени могут быть отеки.
  • Нарушается робота нервной системы человека. Такие пациенты быстро утомляются, чувствуют слабость, ненавязчивую боль в мышцах. Кроме того, они очень раздражённы, плаксивы. У них нарушается сон, и часто меняется настроение.
  • При болезни страдает и пищеварительный тракт, в следствии активной роботы желудка и кишечника. Это проявляется поносом, тошнотой, рвотой.
  • Офтальмологические нарушения в виде экзофтальма: выпяченные глаза, выраженный блеск, отек мягких тканей вокруг них, редкое мигание, неполное смыкание век. Это грозит воспалением, пересыханием и полной слепотой. Если другие патологические состояния возникали в следствии чрезмерного влияния тиреоидных гормонов, то офтальмопатия из-за непосредственной атаки антител.

Стадии Базедовой болезни

Существует три стадии:

  • Легкая;
  • Средняя;
  • Тяжелая.

Первая стадия

Начальные признаки увеличение щитовидной железы. Частота сердечных сокращений до 100 ударов в минуту. Больной теряет вес приблизительно на 5-10%.

Средняя стадия

Выраженный зоб. Частота сердечных сокращений больше 100 ударов в минуту. Появляется гипертензия. Резкая потеря веса на 15-20%.

Тяжелая стадия

Болезнь умеет много осложнений. Увеличенная щитовидная железа может мешать дышать человеку. Частота сердечных сокращений выше 120. Наблюдается сбой роботы других систем.

Обследование щитовидной железы включает в себя:

  • Подробный анамнез;
  • Пальпацию органа;
  • Общий и биохимический анализ крови, анализ на гормоны (тиреотропный гормон, Т3, Т4);
  • Ультразвуковое исследование.

Клинический анамнез крови покажет общее состояние человека. Это очень важно в назначении лечения. Анализ крови на гормоны должен показать их концентрацию в крови. Уровень ТТГ должен опускается до минимальных значений. Уровни свободных фракции гормонов Т3 и Т4 повышаются. Так же, обязательно, проводят титр антител к тиреопероксидазе, обычно он повышен.

При пальпации эндокринолог может оценить размеры каждой доли щитовидной железы. Ультразвуковое исследование проводится как заключительный этап в диагностике Базедовой болезни. На нем можно увидит состояние органа, его структуры и размеров. Ткань органа становится неоднородной, более плотной. При этом, сосудистая система органа разрастается.

В сложных случаях, врачи дополнительно назначают сканирование щитовидной железы с контрастом. Это проводится для проведения дифференциальной диагностики между Базедовой болезнью и аутоиммунным тиреоидитом. В первом случаи, изотоп йода активно поглощается, а во втором захват снижен.

Существуют разные подходы к терапии, в зависимости от стадии заболевания, сопутствующих болезней, возраста и других факторов. Различают:

  • Медикаментозную терапию;
  • Оперативное вмешательство;
  • Терапия радиоактивным йодом.

Медикаментозная терапия

В качестве этиологической терапии используют тиреостатики. Это такие препараты, которые мешают щитовидной железе захватывать йод. Без него не произойдет синтез гормонов. На отечественном рынке, среди тиреостатиков можно найти тирозол, мерказолил и другие. Какой препарат лучше выбрать и курс лечения назначает лечащий эндокринолог. Прогноз такого лечения для пациентов разный. В одних случаях они выздоравливают, а в других болезнь прогрессирует, и приходится обращаться к другим методам лечения.

Кроме того, если у человека появились осложнения, как патогенетическое лечение, назначают успокоительные, антиаритмические, противорвотные и другие препараты.

В качестве симптоматической терапии назначают витамины и минералы.

Оперативное вмешательство

При неэффективности фармакотерапии, часть железы удаляют, оставляя до 3 мм ткани органа. Щадящая, органосохраняющая операция, в большинстве случаев, вызывает рецидив. После операции медикаментозная терапия не прекращается, ведь резекция железы не устраняет само заболевание. Не всем людям можно делать операцию. Противопоказания:

  • Поражение печени в остром периоде;
  • Тяжёлая форма болезни;
  • Тяжёлые сопутствующие патологии других органов;
  • Пожилой возраст.

Хирургическое лечение Базедовой болезни не всегда успешное. Кроме того, существует ряд осложнений. Самое тяжелое – это тиреотоксический криз. Если провести не правильную подготовку или саму операцию, резкое падение Т3, Т4 заставляет гипофиз вырабатывать много ТТГ. Это повышает уровень тиреоидных гормонов до угрожающего жизни состояния.

У человека повышается температура, возрастает давление и пульс, теряется сознание и другие расстройства нервной системы.

Лечат такой криз в отделении интенсивной терапии на принципах критических состояний.

Терапия радиоактивным йодом

Метод лечения Базедовой болезни заключается во введении в организм радиоактивного йода, который будет повреждать клетки железы, предотвращая выработки гормонов. Его назначают при неэффективности фармакотерапии и противопоказаний к операции.

Детям, беременным и кормящим мамам эта процедура запрещена. В основном ее применяют для пожилых людей. В курс лечения входит диета с низким употреблением йодсодержащих продуктов.

Лечение во время беременности

Поскольку беременность для женщины является особым периодом, лечить нужно по-особому. Во-первых, нельзя назначать комбинированною терапию, только один препарат. Доза должна быть минимальной, что бы гормоны Т3, Т4 были на верхней границы нормы. Выбирать препарат нужно такой, что бы он не попадал через плаценту в кровоток ребенка. При достижении эффекта от лечения, каждую неделю нужно наблюдаться у доктора.

Профилактика

Предотвратить заболевание помогут:

  • Контроль за своим здоровьем;
  • Здоровый образ жизни;
  • Стараться не поддаваться стрессам;
  • Своевременное лечение заболеваний, связанных с диффузным токсическим зобом.

В случае положительного эффекта от медикаментозной терапии и тем, кому сделали операцию, нужно обязательно консультироваться у эндокринолога не менее 2 раз в год.

Диффузный токсический зоб или болезнь Базедова

Редкий медицинский учебник, в котором упоминается щитовидная железа, обходится без фотографии больного с большим образованием в области шеи и глазами навыкате — классического портрета человека, страдающего диффузным токсическим зобом, или базедовой болезнью.

Это одно из самых известных эндокринных заболеваний и наиболее частая причина тиреотоксикоза. Им страдает 1% всех женщин и 0,1% мужчин . Базедова болезнь, или болезнь Грейвса, или диффузный токсический зоб (ДТЗ),— аутоиммунное органоспецифическое заболевание, обусловленное гиперсекрецией тиреоидных гормонов. Термин «диффузный токсический зоб» принят в отечественной эндокринологии, название «болезнь Грейвса» употребляется в англоязычных, а «болезнь Базедова» или «синдром Базедова» — в немецкоязычных странах.

Впервые это заболевание было описано в 1835 году ирландцем Робертом Джеймсом Грейвсом (1797–1853). Почти одновременно с ним, в 1840 году, немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (1799–1854) описал наблюдаемую им у четырех пациентов так называемую мерзебургскую триаду (по названию города Мерзебурга, где он работал) — тахикардию, экзофтальм и зоб, которые являются характерными симптомами ДТЗ. Сам Базедов назвал описанное им заболевание экзофтальмической кахексией.

Этиология и патогенез

В основе механизма развития базедовой болезни лежит выработка аутоантител к рецепторам плазматических мембран тиреоцитов, близким к рецепторам тиреотропина. Эти антитела получили название тиреостимулирующих иммуноглобулинов. Причина их образования неясна (как неясны причины и других аутоиммунных заболеваний). Считается, что пусковым механизмом могут служить психические травмы, аллергические реакции, воспалительные заболевания, однако главную роль в патогенезе играет врожденная иммунологическая недостаточность, связанная с наследственными факторами.

Генетические исследования показывают, что если один из монозиготных близнецов страдает болезнью Базедова, то для другого риск заболевания составляет 60%; в случае дизиготных пар этот риск равен лишь 9% .

Диффузный токсический зоб часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями . Чаще им болеют женщины молодого и среднего возраста. Интересно, что вырабатывающиеся при ДТЗ антитела оказывают на орган-мишень стимулирующее, а не разрушающее действие, как при прочих аутоиммунных процессах. Постоянно находясь в состоянии повышенной активности, щитовидная железа продуцирует избыточное количество тиреоидных гормонов. Как правило (но не всегда), это приводит к ее диффузному увеличению и развитию офтальмопатии. Клинические проявления базедовой болезни определяются тиреотоксикозом — синдромом, который обусловлен длительным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови и тканях.

Поскольку гормоны щитовидной железы принимают участие в регуляции функций практически всех систем организма, повышение их концентрации оказывает негативное влияние на многие органы и системы. В целом можно сказать, что при тиреотоксикозе ускоряются все метаболические процессы.

Клиническая картина при базедовой болезни: причины и симптомы

Эндокринологи знают, что диагноз при заболеваниях щитовидной железы часто можно поставить, как говорится, «от двери», то есть по одному внешнему виду и поведению больного, по тому, как он зашел и заговорил. Страдающие базедовой болезнью, как правило, выглядят достаточно характерно: они эмоционально лабильны, тревожны, очень подвижны и беспокойны. Им свойственны обидчивость и слезливость, они склонны к депрессиям (однако могут быть и эйфоричными). Эти пациенты обычно худые, с горячими и влажными на ощупь кожными покровами, им всегда жарко. Их глаза всегда неестественно блестят, часто присутствует экзофтальм разной степени выраженности.

При осмотре у них обнаруживается тахикардия и в большинстве случаев диффузное увеличение щитовидной железы, которое и называется зобом. Если шея худая, его видно глазом. При пальпации железа безболезненная, мягкоэластичной консистенции. Кроме этих наиболее часто встречающихся симптомов, описанных еще Карлом Базедовым, существует много других, выявляющихся при более детальном обследовании.

1. Повреждающее действие избытка тиреоидных гормонов на сердечно-сосудистую систему приводит к появлению экстрасистолии, постоянной или реже пароксизмальной синусовой тахикардии, мерцательной аритмии, систолической артериальной гипертензии, постепенно развиваются миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

2. Похудание при повышенном аппетите, горячие кожные покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость — проявления катаболического синдрома.

3. При поражении центральной и периферической нервной системы отмечаются тремор пальцев рук («симптом Мари») и всего тела («симптом телеграфного столба»), повышаются сухожильные рефлексы.

4. В результате действия избытка Т3 и Т4 нарушается вегетативная иннервация мышц глазного яблока и верхнего века и развиваются глазные симптомы, которых описано более 50. Чаще всего встречаются симптомы Кохера и Грефе — отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз и, соответственно, вверх.

Глазные симптомы следует отличать от аутоиммунной офтальмопатии — самостоятельного аутоиммунного заболевания, развивающегося у половины больных ДТЗ, преимущественно у мужчин. При этом заболевании возникает отек ретробульбарной клетчатки, нарушение функции глазодвигательных мышц и экзофтальм. Постепенно происходит разрастание соединительной ткани, и изменения становятся необратимыми, развиваются конъюнктивиты и кератиты с изъязвлением роговицы, больные слепнут. Офтальмопатией занимаются окулисты. Лечение состоит в поддержании эутиреоидного состояния, назначении глюкокортикоидов и НПВС. В отсутствие адекватной терапии офтальмопатия прогрессирует. Если изменения в параорбитальной области уже приняли необратимый характер, офтальмопатия сохраняется у пациента и после устранения тиреотоксикоза.

5. Возможны боли в животе, неустойчивый стул и нарушение функций печени.

6. Встречается синдром эктодермальных нарушений (ломкость ногтей,выпадение и ломкость волос).

7. Может отмечаться нарушение функции других эндокринных желез. Часто страдают надпочечники, у женщин — репродуктивная система. Наблюдаются нарушения менструального цикла, снижение фертильности, гиперпролактинемия.

8. В небольшом проценте случаев базедовой болезни сопутствует претибиальная микседема — уплотнение кожи голеней и стоп.

Тиреотоксический криз

Наиболее опасное осложнение тиреотоксикоза — тиреотоксический криз. Это остро развивающийся клинический синдром, который представляет собой сочетание тиреотоксикоза с тирогенной надпочечниковой недостаточностью.

Тиреотоксический криз развивается на фоне неадекватной тиреостатической терапии после хирургических вмешательств и при острых экстратиреоидных заболеваниях. Причины его возникновения изучены недостаточно. Больные с тиреотоксическим кризом подлежат наблюдению и лечению в отделении реанимации.

Клинически тиреотоксический криз проявляется резким нарастанием симптомов тиреотоксикоза с прогрессирующим нарушением функций сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, ЦНС, печени и почек. Отмечается гипертермия до 40 °С, тахикардия, угнетение сознания вплоть до комы. Тиреотоксическая кома почти всегда заканчивается летальным исходом. Кроме того, часто развивается крайне трудно корригируемая острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая является самым тяжелым осложнением тиреотоксического криза. Летальность при тиреотоксическом кризе достигает 75% .

Больные с тиреотоксикозом часто пользуются большой популярностью у лиц противоположного пола, если, конечно, изменения их внешности и поведения выражены умеренно и не воспринимаются немедиками как болезненные. Помню, как пациентка, у которой на фоне успешного лечения симптоматика ушла, жаловалась мне, что раньше у нее от поклонников отбоя не было, теперь же блеск в глазах пропал, а с ним и сексуальная привлекательность…

Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба

1. При субклиническом тиреотоксикозе может не быть клинических проявлений, поэтому при установлении такого диагноза нельзя ориентироваться только на симптоматику.

2. Обязательным при подозрении на базедову болезнь является исследование ТТГ и тиреоидных гормонов крови. Пониженный уровень ТТГ — это абсолютный диагностический критерий. Не следует забывать, что уровень Т3 и Т4 повышен в случае клинически развернутого тиреотоксикоза, при субклинической форме Т3 и Т4 могут быть в норме при пониженном ТТГ. Кроме того, почти всегда выявляется высокий уровень антител к рецептору ТТГ и часто — циркулирующие антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину (АТ-ТПО и АТ-ТГ).

3. При УЗИ выявляется диффузное увеличение щитовидной железы. Однако данные УЗИ не являются решающими, поскольку увеличение железы возможно и при других состояниях.

4. При сцинтиграфии выявляется диффузное накопление радиопрепарата всей тканью железы.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с заболеваниями и состояниями, протекающими с синдромом тиреотоксикоза (пузырный занос, ТТГ-секретирующая аденома гипофиза, некоторые тиреоидиты, функционирующие метастазы рака щитовидной железы), а также с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, надпочечников, психопатиями.

Лечение болезни Базедова

На сегодняшний день существует три способа лечения диффузно токсического зоба щитовидной железы: терапия тиреостатиками, радиоактивным йодом-131 и оперативное лечение. Они используются на протяжении почти 100 лет, и за это время не было изобретено других эффективных методов лечения страдающих базедовой болезнью.

1. В случае если базедова болезнь была выявлена впервые, а также для достижения эутиреоидного состояния перед оперативным вмешательством и радиотерапией, назначаются тиреостатические препараты. В основном сейчас применяются тионамиды, блокирующие синтез и освобождение тиреоидных гормонов,— это тиамазол и пропилтиоурацил. Тиреостатики — достаточно безопасные препараты, клинически значимые побочные эффекты при их использовании отмечаются редко, но надо помнить, что на их фоне возможно развитие агранулоцитоза.

Показания к применению тиреостатиков ограничены. Имеет смысл назначать их при умеренно выраженных клинических проявлениях впервые выявленного тиреотоксикоза и при отсутствии осложнений . Кроме того, курс лечения составляет полтора года и не каждому пациенту по силам. На фоне терапии развивается медикаментозный гипотиреоз и, как следствие, компенсаторно увеличивается щитовидная железа. Это вызывает необходимость по достижении эутиреоза назначать заместительную терапию левотироксином. Наряду с тиреостатиками для купирования проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы часто назначаются бета-блокаторы.

Понятно, что тиреостатические препараты не оказывают никакого влияния на активность иммунной системы, иначе говоря, на причину заболевания они не действуют, а только уменьшают негативное воздействие избытка тиреоидных гормонов на организм, то есть тиреотоксикоз. После полуторагодичного курса лечения выздоравливает примерно половина пациентов . Кроме того, существуют случаи спонтанного излечения ДТЗ практически без какой‑либо терапии (по разным источникам, 2–5% ). Таким образом, заболевание либо проходит, либо требует радикального лечения.

При ДТЗ всегда повышается скорость обмена кортикостероидов: усиливается их распад и выведение, в результате чего развивается относительная надпочечниковая недостаточность, усиливающаяся при кризе.

Иногда в самом начале лекарственной терапии можно сделать предположение о ее перспективах и эффективности. Опыт показывает, что мало шансов на излечение у:

  • больных с зобом больших размеров;
  • мужчин;
  • пациентов с изначально высоким уровнем T3 и Т4;
  • больных с высоким титром антител к рецептору ТТГ .

2. Оперативное лечение базедовой болезни состоит в предельной субтотальной резекции щитовидной железы или даже тиреоидэктомии. Цель операции — достижение необратимого гипотиреоза, в связи с чем назначается пожизненная заместительная терапия левотироксином.

3. При терапии радиоактивным йодом назначается йод-131 в лечебной активности порядка 10–15 мКи. Показания к лечению радиойодом не отличаются от показаний к оперативному лечению.

Однажды мне довелось видеть больного, у которого в результате неадекватной терапии при умеренно выраженном клиническом тиреотоксикозе офтальмопатия привела к потере зрения на оба глаза и некротическим изменениям роговицы. Офтальмологи зашивали ему веки, причем удалось им это не с первой попытки — швы прорезались, настолько выраженным был экзофтальм.

Единственные противопоказания к нему — беременность и лактация. Женщинам репродуктивного возраста терапия радиоактивным йодом проводится только после теста на беременность, и в течение года после лечения рекомендуется контрацепция.

Период полураспада радиоактивного йода-131 — всего 8 суток, облучение проводится локально. Поэтому по неинвазивности и безопасности этот метод даже предпочтительнее оперативного вмешательства, и в развитых странах он давно уже является методом выбора.

У нас все же более популярно оперативное лечение. Применение радиоактивного йода — дорогостоящий метод, и на него существует большая очередь, потому что радиологический центр в России только один — в городе Обнинске Калужской области. Отечественные нормы радиоактивной безопасности отличаются от западных и не позволяют проводить лечение радиойодом амбулаторно. К тому же пациенты часто опасаются слова «радиоактивный» и категорически отказываются от такого способа лечения.

Тактика лечения больных базедовой болезнью в разных странах и медицинских школах может существенно различаться. Так, например, в США в 60% случаев впервые выявленного ДТЗ пациентам рекомендуется лечение радиоактивным йодом .

В течение полутора лет пациент принимает тиреостатики, после чего через определенные промежутки времени оценивается уровень ТТГ и тиреоидных гормонов . Если эти показатели свидетельствуют о сохраняющемся тиреотоксикозе, ставится вопрос о радикальном лечении, которым в Европе, скорее всего, будет радиоактивный йод, а в нашей стране — операция.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В случае многолетнего медикаментозного лечения, а иногда и в его отсутствие (такое тоже возможно), у пациентов развиваются экстратиреоидные осложнения, чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы. Но тиреотоксикоз рано или поздно сменяется гипотиреозом: долго функционирующая в усиленном режиме щитовидная железа в конце концов истощается, и количество продуцируемых ею гормонов падает ниже нормы.

Таким образом, пациенты, как получившие радикальное лечение, так и не получавшие его вовсе, приходят к одному результату — гипотиреозу. Правда, качество жизни у вторых во все годы существования ДТЗ невысокое, а первые при условии дальнейшего пожизненного приема левотироксина живут полноценной жизнью.

Существует определенная разница в отечественной и западной терминологии. В западной литературе наравне с термином «тиреотоксикоз» и в синонимичном ему значении употребляется понятие «гипертиреоз». Российские же эндокринологи гипертиреозом называют любое повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть не только патологическим, но и физиологическим, например, при беременности. Этот факт следует учитывать, читая англоязычную литературу.

1. Фадеев В.В. «Справочник тиреоидолога», 2002 2. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., Greenlee M.C., Klein I., Laurberg P., McDougall I.R., Montori V.M., Rivkees S.A., Ross D.S., Sosa J.A., Stan M.N. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid — 2011 — Vol. 21. 3. Muller A.F., Berghout A., Wiersinga W.M., Kooy A., Smit J.W.A., Hermus A., working group Thyroid Function Disorders of the Netherlands Association of Internal Medicine. Thyroid function disorders — Guidelines of the Netherlands Association of Internal Medicine// Neth. J. Med. 2008. V. 66. P. 134–142. Перевод и комментарии В.В. Фадеева «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» 2008, том 4, № 2, (http://medi.ru) 4. Балаболкин М.И. Эндокринология, 1998 http://med-lib.ru 5. Петунина Н.А. Консервативное лечение диффузного токсического зоба: возможности, проблемы, пути решения (2009)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх