Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Аномалия киммерли двухсторонняя

Аномалия КиммерлиАномалия Киммерли – серьезное заболевание, характеризующееся возникновением патологических изменений в шейном отделе позвоночника. Диагностировать его можно по новообразованиям – аномальным костным дужкам в позвоночнике человека. Обычно определить болезнь удается при помощи рентгеновского сканирования.

Наибольшую опасность аномалия представляет из-за возможного развития нарушений в кровообращении – дужки препятствуют нормальному току крови. Это негативно сказывается на состоянии организма, может вызывать отклонения в его определенных функциях. Чаще всего патологический процесс затрагивает атлант – первый шейный позвонок.

Механизм развития заболевания

Чтобы понять, как развивается аномалия Киммерли, необходимо подробно изучить структуру позвоночного столба. Представьте себе множество позвонков, которые находятся в одной плоскости и образуют столб. От него в разные стороны отходят левая и правая артерии, после чего они входят в полость позвонков шейного отдела. После его прохождения многочисленные разветвленные капилляры заполняют затылочное отверстие, после чего проникают в основание черепа.

Вместе с отростками позвоночные артерии формируют вертебробазилярный бассейн – он отвечает за кровообращение и кровоснабжение в мозжечке, спинном мозгу и стволе мозга.

Эти многочисленные артерии также огибают шейный позвонок, после – проникают в широкую костную борозду. Если у пациента имеется аномалия Киммерли, над такой бороздкой у него возникает костная дужка. Она препятствует нормальному и естественному движению.

В подавляющем большинстве случаев аномалия Киммерли носит врожденный характер. При своевременной диагностике и полноценном уходе патология практически не нарушает самочувствие пациента. Негативные изменения, которые возникают на фоне этого отклонения, могут быть спровоцированы некоторыми сопутствующими заболеваниями:

  • Васкулит;
  • Недостаточная проводимость кровеносных сосудов;
  • Повышенное артериальное давление;
  • Остеохондроз позвонков;
  • Черепно-мозговая травма;
  • Рубцовый процесс;
  • Серьезное повреждение позвоночника.

Кимерли аномалия у детей

Краниовертебральная область (КВО), представляя собой подвижную структуру шейного отдела позвоночника, одновременно является его наиболее ранимой зоной. Клинические проявления при повреждении КВО многообразны. В патологический процесс максимально включаются позвоночная артерия и сопровождающие ее нервные образования, которые и формируют основное патогенетическое ядро заболевания. Одной из часто встречающихся аномалий КВО является костная перемычка, описанная в 1923 г. H. Hayek

. Она располагается между задним краем суставного отростка атланта и задней границей его дуги и формирует отверстие, через которое проходят позвоночная артерия (ПА) и затылочный нерв. Более детально данная патология была описана в 1930 г. венгерским врачом
А. Киммерле
, обратившим внимание на то, что данное изменение может приводить к расстройствам мозгового кровообращения, и в последствие получила его имя – аномалия Киммерле (АК).

Симптомы

Аномалия Киммерли не всегда проявляет себя какими-либо признаками. Из-за этого люди могут прожить всю жизнь и не знать о своем врожденном заболевании. Если же на организм человека начинают воздействовать другие негативные факторы, у человека могут возникнуть признаки подобного заболевания. Они появляются из-за нарушения кровообращения в заднем и базальном отделе головного мозга. Практически во всех клинических случаях признаки патологии у отдельных людей разнятся.

На начальных стадиях диагностировать заболевание удается по головной боли, высокому давлению, снижению остроты зрения и другим отклонениям. Из-за смазанной картины диагностировать аномалию Киммерли удается достаточно редко, обычно пациентам ставят диагнозы нервного отклонения: мигрень, ВСД, чрезмерное напряжение. Из-за этого пациент в течение долгого времени получает неправильное лечение, которое приводит к развитию осложнений.

Статистика показывает, что 20% случаев аномалии Киммерли диагностируется в уже прогрессирующей стадии. Она характеризуется хроническими изменениями в организме, развитием ишемии мозга, нарушениями в вертебробазилярном бассейне. Диагностировать аномалию Киммерли уже на запущенных стадиях можно по следующим проявлениям:

  • Постоянный шум в ушах;
  • Раздражительность и нервозность;
  • Хроническая усталость и снижение работоспособности;
  • Болевые ощущения в затылке;
  • Частые приступы тошноты и рвоты;
  • Снижение стрессоустойчивости;
  • Появление мушек перед глазами;
  • Шаткая и неуверенная походка;
  • Повышение артериального давления;
  • Головокружение;
  • Зрительные галлюцинации;
  • Дроп-атаки.

Больные на начальных стадиях патологии значительно быстрее устают, сталкиваются с хронической мигренью. Наибольший дискомфорт представляет шум в ушах, бессонница, перепады давления. Очень важно отличить подобные отклонения от других неврологических отклонений.

Классификация аномалии Киммерли – формы патологии и степень её патологических проявлений

Рассматриваемый дефект можно классифицировать по нескольким критериям:

Исходя из локализации аномального выроста:

  • Медиальная аномалия. Патологический мостик в этом случае сочленяет суставный отросток первого шейного позвонка и его заднюю дугу.
  • Латеральная аномалия. Посредством костной дужки поперечный и суставный отростки атланты соединены друг с другом.

В зависимости от специфики строения аномалии:

  • Неполная. Патологическая дуга представлена в виде костного выступа.
  • Полная. Помимо добавочной дужки, аномалия также содержит связку, которая спустя какое-то время окостеневает. Все это оказывает сверхдавление на позвоночную артерию. Полная аномалия Киммерли имеет более яркие проявления, чем предыдущий вид патологии. Кроме того, существует тенденция к быстрому прогрессированию.

По количеству добавочных дужек:

  • Односторонняя. Затрагивает одну сторону шейного позвонка. Симптоматика здесь более выражена на стороне, где расположен дефект. К примеру, болевые ощущения могут распространяться только на половину головы; пациент может жаловаться на заложенность одного уха.
  • Двусторонняя. Имеют место быть два костных мостика, что влияет на функционирование правой и левой позвоночных артерий.

Исходя из симптоматики, выделяют три степени тяжести аномалии Киммерли:

  1. Первая степень. Характеризуется наличием регулярно присутствующей боли, которая дополняется упадком сил и головокружениями. Болевые ощущения сосредотачивается в затылочной зоне головы. Они могут отдавать в ухо либо в глаз.
  2. Вторая степень. Болевые ощущения дополняются тошнотой, рвотой, нарушениями координации движений, тремором мышц, онемением верхних конечностей. Больные плохо спят, их часто кидает в жар или в холод. Психическое состояние не стабильно: наблюдаются приступы тревоги, страха. Подобные явления фиксируют 3-5 раз в течение года.
  3. Третья степень. Описанные выше симптомы дают о себе знать минимум раз в месяц.

Диагностика

Чтобы диагностировать аномалию Киммерли, необходимо пройти комплексное диагностическое обследование. Крайне редко подобная клиническая картина развития недуга заставляет врачей отправлять пациентом на необходимые исследования. Если головная боль мучает вас на постоянной основе, настаивайте на том, чтобы вас отправили на рентгенографию черепа и позвоночника. Именно эти тесты в большинстве случаев позволяют диагностировать подобное отклонение. Если вы мучаетесь от появившегося шума в ушах, врачу нужно исключить наличие воспалительных процессов в ушном проходе.

В таком случае пациент отправляется на консультацию к отоларингологу. Специалист проводит ряд функциональных исследований, после чего отправляет больного на стабилографию и вестибулометрию. Из-за того, что патология не вызывает синдрома позвоночной артерии, врачу нужно провести исследование для определения причины подобного отклонения.

Спровоцировать развитие аномалии могут следующие заболевания:

  • Тромбоз;
  • Артериовенозная мальформация;
  • Аневризм сосудов головного мозга.

Чтобы определить эти заболевания, пациент отправляется на контрастную ангиографию.

Исследование позволяет определить имеющиеся отклонения в процессе кровообращения. Дополнительно больному необходимо провести УЗДГ, МРТ, КТ, дуплексное сканирование. Только при комплексном подходе вам удастся в короткий срок диагностировать аномалию Киммерли и своевременно приступить к ее лечению.

Типы аномалии

Аномалия Киммерле является патологическим изменением атланта. При этом в зависимости от особенностей деформации позвонка, аномалия может быть полной и неполной.
Точных причин возникновения данной аномалии официальная медицина сказать не может. Однако известно, что причиной может стать хроническое заболевание позвоночника, такое как остеохондроз.

Полная аномалия Киммерле возникает в том случае, когда связка, соединяющая атлант с черепом, окостеневает. Данное состояние является особенно тяжелым и вызывает серьезные симптомы, которые мешают полноценной жизни больного.

Неполная аномалия Киммерле не вызывает таких серьезных симптомов, однако также требует постоянного наблюдения и лечения.

А вот приобретенная аномалия – более серьезное заболевание.

Данное состояние потребует более серьезного лечения. При этом потребуется постоянный контроль прогрессирования заболевания, его симптомов и того, насколько хорошо подходит тот или иной метод лечения.

В некоторых случае в результате серьезной аномалии Киммерле развиваются неврологические нарушения. Они возникают из-за постоянного нарушения кровоснабжения мозга в результате пережатой артерии спинного мозга. Такое состояние вызывает дополнительные симптомы, которые могут привести к очень серьезным последствиям.

Опасность патологии

Аномалия Киммерли – серьезное заболевание, вызывающее нарушение в кровообращении спинного и головного мозгов. Она развивается по причине сдавления кровеносных сосудов костной тканью. Спровоцировать обострение признаков патологии способны частые и тяжелые физические нагрузки, повышение артериального давления, стрессы и многое другое. Из-за этого определенные ткани получают недостаточное количество обогащенной кислородом крови. На фоне этого развивается гипоксия мозга – нарушается функциональность многих систем.

Спинномозговые корешки из-за отсутствия достаточного количества питательных элементов также начинают изменять свою работоспособность, они провоцируют развитие неврологических нарушений. Наибольшую опасность аномалия Киммерли носит для сердечно-сосудистой системы. Отсутствие полноценного лечения вызывает крайне опасные осложнения, в том числе инсульт и инфаркт. Наибольшую опасность аномалия Киммерли представляет:

  • Для людей с генетической предрасположенностью;
  • Для людей, страдающих от остеохондроза.

Методы лечения

Аномалия Киммерле требует особого лечения только в том случае, если были обнаружены признаки нарушения кровоснабжения.

Для того чтобы восстановить кровоснабжение, как правило, требуется только массаж и медикаментозное лечение.

Кроме того, врачи рекомендуют снизить нагрузки на позвоночник, особенно это касается шейного отдела.

Очень важно также избегать упражнений и сильных физических нагрузок, в результате которых могут возникнуть травмы позвоночника. К таким упражнениям относятся стойки на голове, кувырки, резкие повороты головы и другие опасные в таком случае движения. Поэтому рекомендуется избегать занятий контактными видами спорта, спортивной гимнастикой и спортивными играми.

Операционное вмешательство для лечения аномалии Киммерле используется крайне редко, однако в некоторых случаях без него не обойтись. К тому же только операционное вмешательство способно полностью избавить больного от аномалии Киммерле. Поэтому если симптомы заболевания проявляются очень сильно и мешают полноценной жизни, а так же если другие методы лечения не помогают справиться с имеющимися симптомами, операция может стать единственным выходом.

В остальных случаях на помощь больным придется массаж и мануальная терапия. Очень важно обращаться за помощью только к высококвалифицированным специалистам.

Мануальный терапевт или массажист, который будет проводить лечение, обязательно должен знать о том, что у пациента аномалия Киммерле. Данные процедуры должен назначать только лечащий врач.

Он также может назначить курс специальных упражнений для шейного отдела позвоночника, которые помогут улучшить кровообращение головного мозга, а также снять неприятные симптомы, которые связаны с заболеванием.

При ухудшении состояния больного и при усилении симптомов заболевания необходимо немедленно прекратить выполнение упражнений и обратиться к лечащему врачу.

Аномалия Киммерле чаще всего приводит к сосудистой недостаточности, которая и является ее основным симптомом. Поэтому очень важно заняться лечением данного состояния. Для этого, как правило, используются консервативные методы.

Для улучшения кровообращения головного мозга используется сосудистая терапия, которая включает в себя кавинтон, циннаризин, сермион и девинкан.

Кроме того, используются также препараты, которые улучшают реалогические свойства крови. Это может быть пентоксифиллин или трентал. Однако эти препараты могут назначаться только под контролем коагулограммы и если в них действительно есть необходимость.

Для комплексной медикаментозной терапии используются также метаболические препараты, антиоксиданты, нейропротекторы и ноотропы.

Больным очень важно понимать, что все методы лечения, кроме операционного вмешательства, могут только снять симптомы, но не исправляют аномалию Киммерле. Поэтому им необходимо очень внимательно относится к своему здоровью и при возникновении новых симптомов или усилении старых сразу же обращаться за медицинской помощью.

Профилактика

Аномалия Киммерли – врожденная патология, предотвратить развитие которой невозможно. Однако людям, для снижения риска развития серьезных осложнений, необходимо придерживаться ряда профилактических рекомендаций. К ним относят:

  • Правильное и сбалансированное питание;
  • Обильное питье;
  • Комплексная физическая нагрузка;
  • Регулярные физиотерапевтические процедуры;
  • Правильный подъем тяжести;
  • Организация безопасного режима труда;
  • Равномерное распределение тяжестей.

Нужно учитывать, что занятия спортом при данном заболевании не противопоказаны. Однако перед тем, как отправиться в какую-нибудь спортивную секцию, необходимо обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Старайтесь избегать резких поворотов и нагрузок, запрещено поднимать тяжести и класть их на шею. Игнорирование советов может привести к негативным последствиям.

Рассматриваемый дефект можно классифицировать по нескольким критериям:

  • Медиальная аномалия. Патологический мостик в этом случае сочленяет суставный отросток первого шейного позвонка и его заднюю дугу.
  • Латеральная аномалия. Посредством костной дужки поперечный и суставный отростки атланты соединены друг с другом.
  • Неполная. Патологическая дуга представлена в виде костного выступа.
  • Полная. Помимо добавочной дужки, аномалия также содержит связку, которая спустя какое-то время окостеневает. Все это оказывает сверхдавление на позвоночную артерию. Полная аномалия Киммерли имеет более яркие проявления, чем предыдущий вид патологии. Кроме того, существует тенденция к быстрому прогрессированию.
  • Односторонняя. Затрагивает одну сторону шейного позвонка. Симптоматика здесь более выражена на стороне, где расположен дефект. К примеру, болевые ощущения могут распространяться только на половину головы; пациент может жаловаться на заложенность одного уха.
  • Двусторонняя. Имеют место быть два костных мостика, что влияет на функционирование правой и левой позвоночных артерий.
  1. Первая степень. Характеризуется наличием регулярно присутствующей боли, которая дополняется упадком сил и головокружениями. Болевые ощущения сосредотачивается в затылочной зоне головы. Они могут отдавать в ухо либо в глаз.
  2. Вторая степень. Болевые ощущения дополняются тошнотой, рвотой, нарушениями координации движений, тремором мышц, онемением верхних конечностей. Больные плохо спят, их часто кидает в жар или в холод. Психическое состояние не стабильно: наблюдаются приступы тревоги, страха. Подобные явления фиксируют 3-5 раз в течение года.
  3. Третья степень. Описанные выше симптомы дают о себе знать минимум раз в месяц.

При стандартном течении рассматриваемый порок никак не проявляет себя.

В случае влияния факторов, описанных выше, когда к мозгу поступает недостаточное количество питательных веществ, со стороны пациента могут поступать следующие жалобы:

  • Регулярные головокружения, головные боли.
  • Болевые ощущения в области шеи.
  • Звон в ушах.
  • Сбои в артериальном давлении.
  • Периодические ухудшения зрения.

Нередко в силу ложного диагноза и неадекватных терапевтических мероприятий с течением времени указанный недуг лишь усугубляется.

В подобной ситуации, общая картина может дополняться следующими симптомами:

  1. Звон в ушах/ухе.
  2. Упадок сил.
  3. Болевые ощущения в затылочной зоне хронического характера.
  4. Бессонница.
  5. Частые мигрени с тошнотой и/или рвотой.
  6. Психические расстройства.
  7. Приступообразные скачки артериального давления.
  8. Неспособность держать равновесие при ходьбе.

При транзиторных острых нарушениях, связанных с кровоснабжением мозга, могут присутствовать такие негативные состояния:

  • Ухудшения слуха, постоянная заложенность в ушах.
  • Галлюцинации.
  • Резкие падения без потери сознания, тремор.
  • Неспособность отдельных участков тела реагировать на внешние раздражители.
  • Неконтролируемые движения глазными яблоками.
  • Приступообразные боли в голове, которые сочетаются с тошнотой, а иногда и рвотой.
  • Потемнение, «мотыльки» в глазах при резкой смене положения тела.

Описанные явления усиливаются при резких движениях головы. Дроп-атака может быть спровоцирована физической активностью.

  • На основе сбора жалоб пациента и первичного осмотра соответствующий специалист может вынести предварительный диагноз. При существующих жалобах на потерю слуха нужна также консультация у ЛОРа. Если же присутствуют частые головные боли, необходимо провести проверку на онкозаболевания, аневризмы, тромбоз сосудов шейного отдела позвоночника.
  • УЗИ с допплерометрией, дуплексное сканирование артерий позвоночника в районе шеи даст возможность определить качество кровотока в головном мозге.
  • Рентген и МРТ шейного отдела позвоночного столба – наиболее точные инструментальные средства выявления рассматриваемой аномалии.

Данная ситуация, когда на позвонке С1 (называемом атлант из-за его особенности, подобно древнегреческому мифологическому герою, держать на плечах целый мир) образуется дополнительный костный полукруг, безусловно, является аномалией.

Первый шейный позвонок (атлант)

Но, признавая явление патологией, медицина, тем не менее, не считает мальформацию первого позвонка шейной зоны самостоятельным заболеванием.

Еще один интересный факт, когда ставиться диагноз синдром позвоночной артерии, результатом которого как раз и является затруднение кровоснабжения в данном участке, причиной этого аномалия Киммерли является только для четверти диагностированных случаев, в остальных причины иные.

Патогенез сосудистых нарушений

Синдром позвоночной артерии

Диагностируя синдром позвоночной артерии, врачи имеют в виду ее механическое сдавливание. Артерия, ответвляясь от подключичных сосудов, проходит внутри канала, который образуют поперечные позвонковые отростки. Благодаря ей, снабжаются кровью ствол головного мозга, зона мозжечка и затылочных долей. Пересекая границу канала, артерия огибает позвонок С1 и устремляется в расширенное углубление, где свободно чувствует себя, не повреждаясь при поворотах или движениях головы.

Но на входе в это углубление расположен дополнительный костный нарост при аномалии Киммерли. Он сужает место выхода артерии, перекрывая частично кровоснабжение. Надо ли говорить, что со временем или при резких движениях артерия может быть пережата полностью, причем, в любой момент.

Аномалия Киммерли на рентгене

Причины аномалии Киммерли и патогенез

Существует две формы аномалии Киммерле:

  • врождённая – сформировавшаяся в период внутриутробного развития;
  • приобретённая в течение жизни.

Преимущественно встречается врождённая форма. Причины данного дефекта развития на сегодняшний день остаются невыясненными. Самая распространённая причина приобрётенной формы – остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Врождённая форма аномалии не представляет никакой опасности, если не сопровождается какими-либо симптомами. Приобретённая форма требует лечения заболевания, последствием которого она является. Синдром позвоночной артерии развивается в результате её механического сдавливания или воздействия костной ткани на спинномозговой нерв, что приводит к появлению определённых неврологических нарушений.

Аномалия Киммерле может приобрести клиническое значение в совокупности со следующими заболеваниями и факторами:

  • шейный остеохондроз;
  • шейный спондилоартроз (воспаление определённых суставов позвоночника);
  • гипертония;
  • прочие краниовертебральные патологии (аномалия Арнольда-Киари и др.);
  • рубцовые изменения;
  • черепно-мозговые травмы;
  • травмы позвоночного столба;
  • травма плеча (на стороне местонахождения аномалии при её односторонней форме).

Причины аномального развития первого шейного позвонка точно не установлены. Это врожденный порок, который формируется еще во время эмбрионального развития. Возможно, неблагоприятное влияние оказывают внешние факторы, вредные привычки, инфекции у беременной женщины. Обычно порок обнаруживается случайно, нередко – при обследовании лиц, у которых подозревают дегенеративные процессы позвоночника.

По строению добавочной дужки, выделяют полную и неполную аномалию Киммерле. Дужка может проходить от суставного отростка до дуги первого позвонка или соединять оба его отростка.

Позвоночные артерии – важные сосуды, осуществляющие питание верхнего отдела спинного, ствола и задней части головного мозга. Они отходят от подключичных и направляются вверх, в канале, который образуют поперечные отростки позвонков. Через затылочное отверстие в черепе эти сосуды попадают к мозгу.

Первый шейный позвонок (атлант) устроен своеобразно и отличается от других: в нем нет тела, а есть две дуги, в борозде задней и находится сосуд с нервным корешком. Проходя в борозде первого позвонка, артерии могут быть сдавлены из вне аномальными дужками, которые затрудняют их подвижность при поворотах и наклонах головы.

Механизм развития синдрома позвоночной артерии при пороке С1 шейного отдела состоит в механической компрессии артерии, кровь по ней при этом движется с трудом. Другим значимым фактором является раздражение нервных окончаний сосудистой стенки и ветвей симпатического сплетения.

В группе риска по клинически значимой аномалии Киммерле – люди с отягощенной наследственностью в отношении костных пороков, а также те, кто страдает остеохондрозом.

Чаще, чем врожденный дефект, нарушение кровотока по позвоночным артериям провоцируют приобретенные изменения, тогда говорят о приобретенной аномалии Киммерли. В ее основе лежат дегенеративные процессы в атлантозатылочной связке, которая подвергается обызвествлению или окостенению. Новообразованная плотная ткань прочно фиксируется с дужкой атланта, и таким образом образуется ограниченный канал, содержащий позвоночную артерию.

Главный атрибут, которым наделен рассматриваемый дефект — наличие дополнительного навеса на бороздке задней дуги атланта (первого шейного позвонка).

В норме правая и левая позвоночные артерии, ответвляясь от подключичных артерий, проходят через шейный отдел позвоночника и проникают в полость черепа через отверстие в области затылка.

Здесь, из веток позвоночных артерий образовывается вертебро-базиллярный бассейн, благодаря которому обеспечивается кровоснабжение мозжечка, ствола мозга, а также верхней секции спинного мозга.

Аномалия Кимерли (Киммерли, Kimmerle)

Путь позвоночной артерии на выходе из шейной зоны пролегает через костную бороздку: кивки, резкие повороты головы никак не сказываются на состоянии этой самой артерии. Присутствие костного навеса, которым представлен синдром Киммерли, препятствует свободному перемещению артерии над костной бороздкой.

  1. Врожденная. Дефект в этом случае образуется в период эмбрионального развития. Точные причины подобного явления на сегодняшний день не установлены. Существуют предположения, что данная патология может возникнуть на фоне плохой экологической ситуации, вредных привычек у будущей мамы, инфицирования во время вынашивания ребенка.
  2. Приобретенная. Данный вид аномалии не столь распространен, как предыдущий, и его появление связывают с наличием дегенеративных явлений в позвоночнике. Со врожденной аномалией человек может прожить всю жизнь и даже не знать о ее существовании, а вот приобретенный дефект сопровождается яркими проявлениями и требует консервативного, а иногда и хирургического лечения.

У большинства пациентов аномалия Киммерли не сказывается на ритме жизни, и ее диагностируют случайно при МРТ или рентгене шейного отдела. В связи с этим, указанный дефект сам по себе болезнью не является.

Однако в медицинской практике бывают ситуации, когда данный порок приводит к ослабеванию кровотока в левой и/или правой позвоночных артериях, что характеризуется ярко-выраженной симптоматикой и негативно отражается на функционировании центральной нервной системы.

Существует несколько причин, которые могут поспособствовать трансформации аномалии Киммерли в заболевание:

  • Травмирование шеи, черепа.
  • Регулярное повышение артериального давления.
  • Атеросклероз, который поражает сосуды шейной зоны позвоночника.
  • Дополнительные дефекты в структуре краниовертебральной зоны.
  • Дистрофические нарушения в строении позвоночника.
  • Васкулит, который сопровождается воспалительными процессами в стенках кровеносных артерий.

Первопричины неправильного формирования позвонка 1с неясны. Это унаследованный дефект, формирующийся у эмбриона. Вероятно, неблагоприятно влияют некоторые условия внешней среды. Также такая аномалия может возникнуть из-за пагубных привычек будущей матери, инфекционных патологий. Этот дефект атланта может быть слева или справа. Также бывает двусторонняя аномалия. По тому, как устроена добавочная дужка, существуют разновидности: полная и неполная аномалия Киммерли.

Позвоночная дужка может идти от отростка сустава к дуге атланта либо соединить 2 отростка первого позвонка. Если у больного полный тип дефекта, то дужкой сформируется закрытый канал с позвоночной артерией. В этом случае симптомы будут ярко выраженными, болезнь будет быстро прогрессировать. Если аномалия неполная, то дужка не будет замыкаться костным выростом. Позвоночными артериями кровоснабжается верхний сегмент спинального ствола и задняя область церебральных структур.

Они проходят от подключичных артерий и идут кверху в канал, образованный поперечными позвоночными отростками. Проходя через отверстие затылочной части черепа, эти сосуды попадут к головному мозгу. Тело у атланта отсутствует, что отличает его от иных позвонков. Он состоит из двух дуг, а в задней борозде расположен сосуд и нервный корешок. Артериальные сосуды, проходящие по борозде атланта, сдавливаются неправильными позвоночными дужками.

Кроме сдавливания позвоночной артерии из-за аномального строения атланта, также раздражаются нейроны стенки сосудов и веток симпатического сплетения

Эта аномалия может привести к синдрому позвоночной артерии тогда, когда срабатывают периваскулярные вегетативные, ирритативные механизмы симпатической иннервации. Также аномалия наступит в случае, если позвоночная артерия сдавливается, вертебро-базилярный бассейн испытывает дефицит притока крови.

Аномалия часто возникает из-за:

  • Атеросклероза.
  • Воспаленной артериальной стенки.
  • Остеохондроза позвоночника.
  • Травмирования позвоночного столба и черепа.
  • Гипертонии.

Приобретенная аномалия возникает из-за процессов дегенерации атлатозатылочной связки, которая обызвествляется, окостеневает. Происходит фиксация сформировавшейся уплотненной ткани с дужкой первого позвонка. Канал, где находится позвоночная артерия, будет ограниченным.

Симптоматика аномалии Киммерли

Стать клиническим диагнозом аномалия Киммерли может стать, вследствие определенных факторов, либо при наличии сопутствующих заболеваний.

  • шейный остеохондроз;

    Шейный остеохондроз

  • воспаление шейных суставов позвоночника – спондилоартроз;

    Спондилоартроз

  • наличие гипертонии;

    Артериальная гипертония

  • любые вертебральные патологии (например, Арнольда-Киари);

    Аномалия Арнольда-Киари

  • наличие рубцов;
  • травмы черепа и мозга, а также позвоночного столба;

    Травма нижнего шейного отдела позвоночника

  • при односторонней аномалии – травма плеча со стороны ее локализации.

Симптоматика

Если говорить о клинических проявлениях аномалии, они выражаются в следующей симптоматике.

  1. У пациента кружится голова, с высокой периодичностью.

    Головокружение

  2. Практически постоянно шумит в ушах. Это может быть звуковой эффект разного рода – треск, писк, звон, гул и так далее.
  3. Перед глазами время от времени темнеет, и часто появляются перемещающиеся черные точки.

    Черные точки перед глазами

  4. Внезапно может наступить мышечная слабость, порождающая потерю ориентации в пространстве и провоцирующая падение.
  5. При вращении головой все симптомы многократно усиливаются.

    Усиление всех симптомов при попытке повернуть голову

Очевидно, что все симптомы обусловлены недостаточным кровоснабжением, потому что кровь не доходит до мозга, до его задних отделов. Если кровоток нарушен частично, симптомы слабее. При достижении критического уровня перекрытия кровотока они усиливаются, и возникают новые.

  1. Головная боль, которая присутствует постоянно.

    Головная боль

  2. Глазные яблоки «дергаются», непроизвольно совершая маятниковые движения (явление называется нистагм).
  3. Слабеют не только мышцы тела, но и лица.
  4. Руки и ноги начинают самопроизвольно двигаться.

    Самопроизвольные движения

  5. Походка становится постоянно неустойчивой, координация ослаблена.
  6. Разные части тела и органы частично теряют чувствительность.
  7. Часто случаются обмороки.

    Обмороки

У аномалии, таким образом, выделяется три неврологических синдрома, каждый из которых отличается характеристиками и имеет особые проявления.

Таблица. Неврологические синдромы аномалии Киммерли – характеристики.

Синдром Характеристики

Болевой

Для данного синдрома характерны боли четкой локализации – в затылочной части головы. Боль сильная или не очень, может иррадиировать в глазницу, ухо (внутри слухового прохода). Если форма аномалии односторонняя, вполне может болеть лишь одна половина головы.

Вегетативный

Выражается внезапными приливами жара к лицу, голове, шее, и такими же внезапными отливами, сопровождающимися ознобом.

Может быть тремор пальцев рук и их онемение. Меняются показатели артериального давления, причем, резко. Возникает удушье, которому сопутствует страх и тревожное состояние.

Сосудистый

Из-за сосудистой недостаточности возникает головокружение. Становится неустойчивой, шаткой походка, нарушенной координация. Может тошнить, иногда бывает рвота. Все симптомы усиливаются при повороте головы, даже небольшой амплитуды.

На основании данной классификации симптоматики аномалии присваивают первую, вторую и третью степени тяжести.

  1. При первой степени присутствует болевой синдром разной степени выраженности, возможна слабость и головокружения. Приступы единичные, один-два раза за год.

    Слабость и головокружения при первой степени тяжести

  2. При второй степени к данной симптоматике присоединяются вегетативные расстройства. Обострения (приступы) могут наблюдаться до четырех раз в год.

    Вегетативные расстройства

  3. Проявляются все симптомы или большинство из них, обострения могут случаться как с частотой раз в месяц, так и еженедельно.

    Обострения симптоматики могут случаться от пары раз в месяц до нескольких раз в неделю

Провоцировать неврологические симптомы могут возникающие по разным причинам спазмы затылочных мышц. Костная аномальная дуга при этом давит на артерию. Спазмы образуются вследствие остеохондроза или воспалений носоглотки, смещения позвонков и других заболеваний, стоит устранить которые (убрать причину декомпенсации), и пациент начинает чувствовать себя нормально.

Признаки синдрома Киммерли вызваны недостатком крови, притекающей к мозгу, что особенно выражено при движениях головой, подъеме тяжестей в вытянутых руках, определенных физических упражнениях. Среди симптомов возможны:

  1. Ощущение слышимого шороха, шум, хруст в ушах;
  2. Потемнение, «мушки», «пелена» перед глазами, дискомфорт в глазных яблоках;
  3. Неловкость движений и неуверенность походки;
  4. Слабость мышц;
  5. Головокружение;
  6. Обморочные состояния.

Часто главной жалобой пациента с гемодинамически выраженной аномалией Киммерли становится сильная головная боль, жгучая, иногда – пульсирующая, которая ограничена задней частью головы. Боль затрудняет жизнедеятельность, мешает выполнению трудовых обязанностей, нарушает сон и эмоциональное состояние.

При значительном затруднении кровообращения по сосудам, питающим мозг, появляются мозжечковые симптомы – дрожь в конечностях, расстройство координации, нистагм. Для тяжелого течения патологии характерны интенсивные головные боли, патология чувствительности и двигательные нарушения.

Критическое сужение просвета позвоночной артерии может привести к транзиторным ишемическим атакам, когда больной испытывает сильную боль в голове, кратковременные нарушения речи, движений, может потерять сознание. Самым тяжелым проявлением аномалии Киммерли считают инфаркт мозга по причине полного прекращения кровотока. Такое состояние более вероятно при имеющихся других изменениях сосудов – атеросклерозе, гипертензивной ангиопатии, васкулите.

Резкое ухудшение самочувствия, появление сильной тошноты и рвоты, зрительные расстройства, нарушения координации движений и мышечного тонуса должны быть поводом к немедленному обращению за помощью, поскольку могут говорить об инсульте.

Для клинических проявлений аномалии Киммерле характерна следующая симптоматика:

  • периодические головокружения;
  • шум в ушах (в виде звона, треска, гула, писка, шуршания и жужжания);
  • мелькание чёрных точек перед глазами и темнота в глазах;
  • внезапная резкая слабость в мышцах, которая может повлечь за собой падение.

Все вышеперечисленные симптомы значительно усиливаются при поворотах головы из одной стороны в другую. При односторонней форме они более выражены на стороне поражения (например, шумы в ушах).

Головная боль может быть признаком нарушения кровотока

Симптомы обуславливаются недостатком кровоснабжения задних отделов мозга. Когда нарушение кровотока достигает критического уровня, возможно появление более серьёзных симптомов, таких, как:

  • постоянная головная боль;
  • непроизвольные частые маятниковые движения глазных яблок (нистагм);
  • слабость мышц отдельных частей лица или тела;
  • самопроизвольные движения рук и ног;
  • неустойчивость походки и нарушения координации;
  • частичные нарушения чувствительности на разных участках тела;
  • обмороки.

Головокружения и неустойчивость при ходьбе возникают вследствие нарушения тока крови в мозжечке. К кратковременным обморокам могут приводить перенапряжение и спазмы мышц шеи. Тяжёлым осложнением аномалии Киммерле является ишемический инсульт.

Таким образом, в клинической картине болезни выделяют три основных неврологических синдрома:

  1. Болевой, для которого характерна головная боль в затылочной части головы, отдающая в слуховой проход или глаз; при односторонней форме аномалии боль может охватывать только половину головы;
  2. Сосудистая недостаточность, сопровождающаяся в 80% случаев головокружением, а также неустойчивостью походки, небольшими нарушениями координации, тошнотой и рвотой; проявления синдрома сосудистой недостаточности обычно возрастают при поворотах головы, что вынуждает человека держать голову в определённом положении;
  3. Вегетативный синдром, сопровождающийся приливами жара к голове и шее, ознобом, тремором, онемением рук, скачками артериального давления, чувством страха, тревоги, удушья.

На основании этого различают три степени тяжести болезни:

  1. Отмечается только болевой синдром с головокружениями и слабостью;
  2. К болевому синдрому присоединяются вегетативные расстройства с частотой приступов 3-4 раза в год;
  3. Частота приступов колеблется от одного раза в неделю/месяц.

Если до определённого времени отсутствуют какие-либо неврологические симптомы, это называется стадией компенсации. Многие люди не подозревают о наличии у себя аномалии Киммерле, пока не наступит стадия декомпенсации (появятся характерные симптомы). Часто причиной возникновения неврологических симптомов становится спазм мышц затылочной области и задней поверхности шеи, при котором аномальный костный вырост начинает оказывать повышенное давление на сосуды.

Симптомы аномалии Киммерли вызываются недостаточным кровотоком, притекающим к церебральным структурам. Они наблюдаются тогда, когда больной поворачивает голову, поднимает тяжелые предметы, выполняет некоторые упражнения. Признаки аномалии:

  • Больной слышит разные звуковые эффекты в виде шорохов, шумов, хрустов.
  • Пациенту дискомфортно смотреть. Зрительные эффекты проявляются в виде «мушек» перед глазами, «пелены», в глазах темнеет.
  • Движения человека неловкие, он неуверенно ходит.
  • Мышцы ослаблены.
  • У больного кружится голова.
  • Бывают обмороки.

У человека сильно болит голова. Боль жгучего, пульсирующего характера сзади головы. Из-за этой боли у пациента ухудшается качество жизни, он всегда находится в стрессовом состоянии, не может полноценно работать, спать. Даже если человек немного повернет голову, то возникает болевой синдром. При прогрессировании этого патологического состояния появится мозжечковая симптоматика.

Боли при аномалии Киммерли уменьшатся тогда, когда пациент найдет такую позицию, при которой сосудистое сдавливание будет минимальным

Если позвоночная артерия сильно сузится, то возникнут транзиторные ишемические атаки. Они проявятся сильной головной болью, расстройством речи, движений на короткий период, утратой сознания. Наиболее тяжелый вариант аномалии проявится мозговым инфарктом, когда ток крови к мозгу прекратится. Инфаркт мозга может возникнуть также из-за атеросклеротических изменений, ангиопатии, васкулита.

Если у больного резко ухудшилось самочувствие, его сильно тошнит и рвет, появились нарушения зрения, координации движений, тонуса мышц, то следует немедленно обратиться за врачебной помощью.

Другие болезни – клиники в

Выбирайте среди лучших клиник по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Семейные

Москва
,
Ореховый пр., 11, вход со двора (со стороны детской площадки)

Шипиловская

7 (495) 395-27-03

  • Консультация
    от 1850
  • Рефлексотерапия
    от 2000
  • Неврология
    от 500

Как живут с этой аномалией?

Прогноз у больных с таки дефектом благоприятный, многие пациенты вообще не подозревают, что у них атлант устроен по-другому. Продолжительность жизни человека с таким дефектом не изменяется, с этим состоянием жить можно вполне нормально.

Если клинические проявления аномалии значительные, то существует вероятность развития инсульта по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне. Но такой исход наблюдается в редких случаях, он связан с иными патологическими состояниями, отягощающими эту аномалию. Больной обязан наблюдаться у невропатолога, тогда синдрома позвоночной артерии можно избежать, осложнения не проявятся.

Виды недуга

Первый шейный позвонок называется атлантом и имеет особенное строение, отличное от других шейных позвонков, так как он обеспечивает подвижное сочленение позвоночника с затылочной костью. Структурно атлант состоит из передней и задней дуг, тело позвонка как таковое отсутствует. На задней дуге позвонка находится углубление (борозда), по которому тянутся позвоночная артерия и спинномозговой нерв.

Строение первого шейного позвонка

В зависимости от структурных особенностей аномалия Киммерле бывает полной и неполной:

  • неполная аномалия характеризуется только наличием костного выроста;
  • при полной аномалии помимо костного полукольца присутствует латеральная атланто-затылочная связка, которая с течением времени окостеневает и оказывает дополнительное давление на позвоночную артерию.

Также аномалия Киммерле бывает односторонней и двусторонней:

  • односторонняя располагается с одной стороны атланта;
  • двусторонняя представлена двумя костными образованиями на обеих сторонах позвонка и затрагивает обе позвоночные артерии.

Дополнительно в неврологии различают два вида этой патологии на основе её локализации:

  • в первом случае костная дужка соединяет заднюю дугу позвонка с его суставным отростком;
  • во втором случае она соединяет суставный и поперечный отростки позвонка.

Лечение недуга

При отсутствии симптомов аномалия Киммерле не требует лечения. В случае сосудистой недостаточности, сопровождающейся характерными симптомами, проводится комплексная консервативная терапия. Оперативное вмешательство осуществляется крайне редко.

Комплексное лечение включает применение медикаментозных средств, массаж, физиотерапевтические мероприятия. Назначаются медикаментозные препараты следующих групп:

  • для стимуляции и улучшения мозгового кровообращения (Кавинтон, Девинкан, Сермион, Циннаризин),
  • для регуляции вязкости и текучести крови (Пентоксифиллин, Трентал),
  • для нормализации давления.

Особенности образа жизни

Прогноз жизни при наличии аномалии Киммерле благоприятен. Эта патология никак не влияет на продолжительность жизни. Многие люди вообще не знают об этой своей особенности. Теоретически аномалия Киммерле повышает риск ишемического инсульта, однако для предотвращения возможных серьёзных последствий достаточно периодически наблюдаться у невролога.

У детей при наличии клинических проявлений аномалии наблюдается та же симптоматика, что и у взрослых. Наличие данной патологии не освобождает от службы в армии, исключая диагноз выраженного синдрома позвоночной артерии с серьёзными нарушениями мозгового кровообращения Случаев установления инвалидности непосредственно по аномалии Киммерле не зарегистрировано.

Что это такое – шейные аномалии Киммерли

Впервые заболевание было выявлено в 1923 году, однако, более детально о двустороннем синдроме шейной позвоночной артерии, в 1930 году, описал венгерский медик А. Кимерли. Ученый рассмотрел вариант анатомического атланта (первого позвонка шейного отдела – С1) с аномалией, когда справа образуется дополнительная патология, то есть появляется костная перепонка, которая срастается между задней частью тела позвоночного сустава и краем суставного отростка.

Такое анатомическое несоответствие формирует дополнительное отверстие, в котором начинают срастаться и прирастать друг к другу затылочный нерв и позвоночная артерия. С такой патологией, у человека определяются расстройства спинномозговых функций, и появляется нарушение мозгового кровообращения. Выявленные аномалии позвоночника приобрели свое определение, отныне сращение шейных позвонков в краниовертебральной зоне называют синдромом Киммерли.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ10) определила код заболевания – G 99.2 «Синдром сдавления передней спинальной или позвоночной артерии».

Современная формулировка аномалии Киммерли звучит следующим образом: «Синдром Киммерле – это полное или частичное новообразование костного отростка вокруг позвоночной артерии в области задней дуги атланта, появляющегося в результате оссификации атлантоокцилипитальной косой связки». Патологические симптомы этой аномалии возникают, когда сросшиеся позвонки имеют несоизмеримо малый просвет костного кольца вокруг позвоночной артерии.

Анатомическая норма просвета составляет 2–4 мм. Толщина перемычки костного кольца варьирует в зависимости от степени тяжести неврологической патологии. Она может иметь прерывистую структуру, выглядеть сплошным окостенелым телом, появляться с одной, или по обе стороны костного кольца. Частота патологической аномалии составляет не более 10% от всех неврологических состояний человека.

Особых лечебно-профилактических мероприятий при неврологической патологии не предусмотрено. Вся профилактика основывается на соблюдении общих правил, подобных при профилактике шейного остеохондроза:

  • Недопущение перегрузок на шейные позвонки и мышцы.
  • Соблюдение сбалансированных норм питания.
  • Активный образ жизни.
  • Предотвращение инфекционных заболеваний.
  • Профилактический осмотр у невропатолога.

Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Аномалия Киммерле – норма или патология?

Краниовертебральная область представляет собой мобильную структуру шейного отдела позвоночника, благодаря которой человек может выполнять самые разнообразные движения головой. Но одновременно эта зона является и самой уязвимой к различного рода повреждениям. Клинические симптомы при поражении краниовертебральной области очень разнообразны, а самая опасная ситуация складывается в тех случаях, когда в патологический процесс втягивается основная структура данной анатомической зоны – позвоночная артерия и сопровождающие ее нервные сплетения.

Одной из часто встречающихся причин, которые могут оказывать негативное воздействие на данный артериальный сосуд и нервы, является аномалия Киммерле (АК). Что это такое, почему данный вариант строения шейных позвонков может быть опасным и как распознать проблему, мы расскажем в этой статье.

Аномалия Киммерле – что это такое

Впервые такая аномалия была выявлена в 1923 году, а детально описал ее в 1930 году венгерский врач А. Киммерле. Он описал вариант строения первого шейного позвонка (атланта), при котором существует дополнительная костная перемычка между краем суставного отростка атланта и задней частью дуги этого позвонка. Вследствие таких изменений формируется своеобразное отверстие, в которое заключены позвоночная артерия (ПА) и затылочный нерв. Также специалист обратил внимание, что у таких людей намного чаще диагностируют расстройства мозгового кровообращения. Впоследствии выявленная аномалия и получила имя своего открывателя.

Атлант – это первый шейный позвонок, в отличие от всех остальных он не имеет тела, а представляет собой своеобразное кольцо, которое состоит из передней и задней арки. Задняя дуга в норме имеет борозду, через которую проходит позвоночная артерия в состав Веллизиева круга мозгового кровообращения и спинномозговые нервы.

В случае присутствия аномалии Киммерле данная бороздка закрывается дополнительным костным мостиком и кальцинорованной связкой, вследствие чего образуется закрытое отверстие. В определенных ситуациях такое строение атланта может быть причиной различных клинических симптомов, связанных с плохой циркуляцией крови в головном мозге и раздражением нервных окончаний, а иногда и тяжелых последствий. Но патологической ситуация становится только тогда, когда возникает несоизмеримость просвета отверстия и структур, которые в нем содержатся (позвоночная артерия и вена, подзатылочный нерв, околоартериальное вегетативное нервное сплетение).

Важно знать, что, согласно статистическим данным, аномалия Киммерле присутствует у 12-30% людей, но клинические симптомы возникают лишь у единиц. Таким образом, данный вариант строения атланта не является заболеванием.

В каких ситуациях аномалия Киммерле становится опасной

Правая и левая позвоночные артерии берут свое начало от подключичных артериальных сосудов. Каждая ПА проходит вдоль шейного отдела позвоночного столба внутри костного канала, образованного отверстиями в поперечных отростках позвонков, затем оно проникает внутрь полости черепа сквозь большое затылочное отверстие. Обе ПА и их ветви образуют так называемый вертебро-базиллярный бассейн, который обеспечивает кровью верхнюю часть спинного мозга, ствол головного мозга, мозжечок и заднюю часть головного мозга.

Аномалия Киммерле становится опасной в случаях, когда приводит к развитию синдрома позвоночной артерии. Такое может произойти в двух случаях:

  1. При патологическом раздражении периартериального вегетативного нервного сплетения, которое регулирует тонус и просвет сосуда, из-за механического воздействия костной перемычки при АК.
  2. В случае сдавления самой ПА костным мостиком при АК и снижении поступления артериальной крови к головному мозгу.

Аномалия Киммерле может стать причиной развития синдрома позвоночной артерии

Факторы, которые могут стать причиной превращения АК в патологию:

  • атеросклеротическое поражение сосудов головы и шеи;
  • воспалительные изменения в стенках артерий при васкулитах;
  • дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилез);
  • гипертоническая болезнь;
  • сопутствующие прочие аномалии строения краниовертебральной области;
  • черепно-мозговая травма;
  • рубцовый процесс в краниовертебральной зоне;
  • травмы шейного отдела позвоночника.

Причины

К сожалению, на сегодняшний день точные причины развития данной мальформации неизвестны. Большинство специалистов разделяет аномалию Киммерле по происхождению на врожденную и приобретенную. Такая врожденная костная перемычка присутствует примерно в 10% всех новорожденных детей. Приобретенную АК связывают с патологией позвоночника.

Шейный отдел позвоночника очень уязвим к повреждениям и дегенеративно-дистрофическим изменениям, которые зачастую и становятся причиной приобретенной аномалии Киммерле

В зависимости от расположения, АК бывает двух видов:

  • медиальная – соединяет суставной отросток атланта с задней его дугой;
  • латеральная – находится между суставным отростком первого шейного позвонка и поперечным.

В зависимости от степени выраженности, АК бывает:

  • неполная – имеет вид дугообразного выроста (кольцо не является полностью замкнутым);
  • полная – имеет вид костного кольца (полностью замкнутого).

Также аномалия Киммереле может быть односторонней, а может встречаться и двухсторонняя костная перемычка.

Отдельного шифра в МКБ-10 для аномалии Киммерле не предусмотрено, но данное состояние входит в группу, которую объединяют под названием «синдром позвоночной артерии» (G99.2)

А – неполная аномалия Киммерле, Б – полный вариант аномалии Киммерле

В большинстве случаев аномалия Киммерле никак себя не проявляет и остается недиагностированной на протяжении всей жизни человека. Но в случае, когда на организм начинают действовать негативный факторы, указанные выше, патология может проявляться самыми различными симптомами.

Рекомендуем прочитать:Лечение нестабильности шейного отдела позвоночника

Все клинические проявления АК обусловлены снижением притока крови к базальным и задним отделам головного мозга. Начальные проявления отличаются очень разнообразными симптомами: частые головные боли, головокружение, шум и свист в ушах, боль в шейном отделе позвоночника, переходящие нарушения зрения, колебание артериального давления, признаки вегетативной дисфункции. Это часто становится причиной постановки неверного диагноза и назначения некорректной терапии. Чаще всего пациенты с клинически значимой АК начинают лечить ВСД, мигрень, головную боль напряжения. После нескольких лет неудачной терапии и прогрессирования заболевания пациенты настаивают на углубленном обследовании, и у них диагностируют аномалию Киммерле и синдром позвоночной артерии.

Примерно в 20% случаев патология прогрессирует к развернутой стадии, когда в клинической картине заболевания начинают преобладать признаки хронической ишемии мозга в вертебро-базиллярном бассейне кровообращения:

  • постоянный одно- или двусторонний шум в ушах (тиннитус);
  • приступы головокружения, часто с чувством тошноты и рвотными позывами;
  • хроническая головная боль в затылочной области;
  • снижение работоспособности;
  • синдром хронической усталости;
  • нарушение сна;
  • снижение способности к адаптации и стрессоустойчивости;
  • раздражительность;
  • повышение артериального давления в виде приступов, иногда стойкое;
  • мелькание «мушек» перед глазами;
  • шаткость при ходьбе.

Головная боль и головокружение – основные признаки нарушения кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне головного мозга

У таких пациентов, кроме симптомов хронической ишемии мозговой ткани, встречаются транзиторные острые нарушения мозгового кровообращения:

  • сильная головная боль и головокружение с тошнотой и рвотой;
  • нарушение координации движений и равновесия;
  • нарушение слуха, тиннитус;
  • зрительные галлюцинации;
  • дроп-атаки.

Между такими пароксизмами пациенты жалуются на туман перед глазами, повышенную утомляемость, хроническую головную боль в затылке, постоянный шум или писк в ушах, чувство давления в наружном слуховом проходе, бессонницу, колебания артериального давления.

Важной особенностью, которая позволяет отличить острое нарушение мозгового кровообращения от описанных пароксизмов, – это отсутствие очаговой неврологической симптоматики, которая непременно появляется в случае развития инсульта.

Также пациент указывает на четкую взаимосвязь патологических симптомов и их выраженностью с положением тела в пространстве, а особенно движениями в шейном отделе позвоночника. В случае высокоамплитудных движений головой, резких поворотов все признаки усиливаются, а также такая двигательная активность может провоцировать развитие пароксизмов и дроп-атак (внезапное падение без потери сознания).

Осложнения

В более тяжелых случаях течения патологии может развиваться инсульт в вертебро-базиллярном бассейне головного мозга по ишемическому типу. Если описанные выше симптомы пароксизмов нарушения мозгового кровообращения наблюдаются более 24 часов, то речь уже идет об инсульте. При этом на КТ и МРТ снимках головного мозга обнаруживаются мелкие очаги размягчения мозговой ткани в области продолговатого мозга, мозжечка, что клинически проявляется общемозговыми и стойкими очаговыми неврологическими симптомами.

Самым грозным осложнением аномалии Киммерле является ишемический инсульт

К сожалению, диагностика АК немного затруднена, так как жалобы пациентов неспецифические и часто это становится причиной неверного первоначального диагноза, а соответственно, и лечения.

При обращении человека к специалисту с типичными жалобами и симптомами нарушения кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне и синдрома позвоночной артерии в обязательном порядке необходимо выполнить рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях. Аномалия Киммерле, как правило, хорошо визуализируется на качественных рентгеновских снимках в боковой проекции в области краниовертебрального перехода.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника и черепа при аномалии Киммерле

Очень часто выявленная аномалия может не быть причиной патологических симптомов. В таких случаях специалисту важно выявить другие возможные патологии, которые могут вызывать нарушение кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне головного мозга и прочие симптомы.

Если основные жалобы пациента касаются тиннитуса, то необходим осмотр ЛОР-врачом и дополнительные исследования для исключения патологии уха (кохлеарный неврит, лабиринтит, средний отит и пр.).

Маскироваться под АК могут и такие патологии, как тромбоз, атеросклероз сосудов, различные мальформации, аневризмы и пороки развития сосудов головы и шеи, опухоли краниовертебральной зоны и головного мозга, дегенеративно-дистрофические поражения шейного позвоночника и др. Чтобы исключить данные заболевания, пациентам назначают КТ, МРТ шейного отдела позвоночника и головы, ангиографию сосудов головы и шеи, допплерографию артерий и вен головы и шеи (УЗДГ).

УЗДГ экстракраниальных сосудов является очень информативным и безопасным методом диагностики причины синдрома позвоночной артерии

Принципы лечения

Лечение требуется далеко не всегда, а лишь в тех случаях, когда с АК связывают возникновение патологических симптомов.

К сожалению, вылечить полностью АК без операции нельзя, так как патология связана с наличием структурной аномалии строения первого шейного позвонка. Консервативная терапия носит симптоматический характер и направлена на купирование симптомов и предупреждение осложнений.

Рекомендации для пациентов с АК:

  • нужно избегать значительных физических нагрузок, резких поворотов головой, высокоамплитудных движений в шейном отделе позвоночника, чтобы не спровоцировать пароксизм острого нарушения мозгового кровообращения;
  • в случае применения массажа, лечебных упражнений, мануальной терапии в обязательном порядке предупредите специалиста о наличии у вас АК;
  • в случае ухудшения самочувствия, учащения пароксизмов, прогрессирования симптомов незамедлительно нужно обратиться к врачу;
  • нужно заниматься профилактикой дегенеративно-дистрофических поражений шейного позвоночника и сосудистых заболеваний, так как они, в свою очередь, могут усугубить течение недуга и стать причиной тяжелых последствий.

Массаж – эффективный метод лечения и профилактики аномалии Киммерле, но его должен делать только специалист

Консервативная терапия АК преследует такие цели:

  • избавить человека от мучительных симптомов или хотя бы снизить их интенсивность и частоту появления;
  • предупредить возможные осложнения и прогрессирование болезни;
  • вернуть пациента к обычному ритму жизни и повысить ее качество;
  • укрепить мышечный корсет шеи с целью поддержки и защиты изящных шейных позвонков;
  • снять патологическое напряжение мышц, которое является источником болевых импульсов;
  • нормализовать тонус сосудов головы и шеи;
  • улучшить мозговое кровообращение.

Чтобы добиться всех выше поставленных целей, применяют комплексное лечение, которое включает:

  • прием медикаментов для нормализации кровообращения в сосудах головного мозга (циннаризин, кавинтон, пирацетам, трентал, вазобрал, актовегин, милдронат, виноксин) и прочие симптоматические препараты;
  • массаж шейно-воротниковой зоны;
  • постизометрическую релаксацию;
  • мануальную терапию;
  • рефлексотерапию, в т.ч. иглоукалывание;
  • лечебную физкультуру;
  • вытяжение позвоночника;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • фиксацию шеи воротником Шанца;
  • нетрадиционные методики лечения, например, гирудотерапию.

Хирургическое лечение аномалии Киммерле показано лишь в тяжелых случаях, когда возрастает риск развития ишемического инсульта

Аномалия Киммерле на сегодняшний день не является показанием к хирургическому вмешательству, но делать операцию специалисты могут предложить пациентам с декомпенсированным течением патологии и высоким риском развития ишемического инсульта в области вертебро-базиллярного бассейна головного мозга. Вмешательство заключается в резекции костного мостика и освобождении позвоночной артерии из патологического кольца.

Прогноз для пациентов с аномалией Киммерле благоприятен. Большинство людей с таким вариантом строения первого шейного позвонка, как правило, вообще не знают о своей особенности, их продолжительность жизни ничем не отличается от среднестатистической в популяции.

Если АК становится клинически значимой, то она может повысить риск развития ишемического инсульта в ВББ, что, естественно, отображается на прогнозе, качестве жизни и трудоспособности заболевшего, но такие ситуации встречаются крайне редко и, как правило, связаны с другими патологическими состояниями, отягощающими течение АК.

В большинстве случаев человеку нужно лишь периодически наблюдаться у грамотного невролога, чтобы вовремя принять все необходимые мероприятия для предотвращения развития синдрома позвоночной артерии.

Прогноз у пациентов с аномалией Киммерле благоприятный

Аномалия Киммерле и армия

Многих граждан интересует вопрос, могут ли они получить отсрочку в случае обнаружения аномалии Киммерле. В данном случае все зависит от стадии течения заболевания, наличия клинических симптомов, сопутствующих заболеваний и осложнений.

Сама по себе аномалия Киммерле не является поводом для отсрочки, так как не считается заболеванием, а только одним из многих вариантов строения первого шейного позвонка.

В случае, когда АК имеет симптоматическое течение, для того, чтобы получить отсрочку от службы, должны быть зафиксированы в медкарте соответствующие жалобы и признаки, например, наличие дроп-атак. В таких случаях призывник должен пройти обследование у невролога и может претендовать на отсрочку или освобождение от призыва.

Таким образом, если у человека диагностирована аномалия Киммерле, то это вовсе не означает, что он болен, так как в большинстве случаев это один из нескольких нормальных вариантов строения первого шейного позвонка. Но в некоторых ситуациях наличие костной перепонки атланта может усугубить течение тех или иных патологических состояний и быть одной из причин развития синдрома позвоночной артерии.

Подробное описание аномалии Киммерли

Аномалия КиммерлиАномалия Киммерли – серьезное заболевание, характеризующееся возникновением патологических изменений в шейном отделе позвоночника. Диагностировать его можно по новообразованиям – аномальным костным дужкам в позвоночнике человека. Обычно определить болезнь удается при помощи рентгеновского сканирования.

Наибольшую опасность аномалия представляет из-за возможного развития нарушений в кровообращении – дужки препятствуют нормальному току крови. Это негативно сказывается на состоянии организма, может вызывать отклонения в его определенных функциях. Чаще всего патологический процесс затрагивает атлант – первый шейный позвонок.

Врожденная форма аномалии Киммерли доставляет гораздо меньше дискомфорта, нежели приобретенная. Многие люди сталкиваются с постоянным проявлением всех симптомов этой патологии, но долгое время не могут найти причину подобного отклонения. далеко не все врачи способны вовремя диагностировать аномалию и назначить эффективное и комплексное лечение. Из-за неправильного лечения пациенты сталкиваются с негативными последствиями.

Справиться с начальными проявлениями данной патологии позволяют регулярные занятия лечебной гимнастикой. Специальные упражнения способствуют восстановлению кровотока, они растягивают мышцы в подзатылочной части, благодаря чему кровообращение восстанавливается. Это положительно сказывается на осанке, давление на позвоночную артерию снижается.

Улучшить кровообращение к головному и спинному мозгу позволит массаж. Важно, чтобы выполнял его квалифицированный специалист в медицинском центре. Правильные движения способствуют снижению болевого синдрома, а также значительно улучшает самочувствие. Учитывайте, что подобные процедуры должны быть регулярными и проводиться в комплексе.

Традиционная терапия

Если же проявления аномалии Киммерли доставляют человеку серьезный дискомфорт, ему необходимо обратиться к врачу для назначения максимально эффективной схемы лечения. Наибольшую результативность показывает совмещение медикаментозных препаратов, массажа и занятий лечебной физкультурой. Если же патология запущена до серьезных стадий, проводится хирургическое вмешательство.

Для медикаментозного лечения применяются препараты, способные избавить человека от симптомов развивающейся патологии. Подобная терапия способствует быстрому улучшению самочувствия, значительно повышает качество жизни пациента. Лучше всего, чтобы медикаментозная терапия совмещалась с физиотерапевтическими процедурами. К наиболее эффективным препаратам относят:

  • Трентал, Пентоксифиллин – способствуют улучшению свойств крови; Трентал Пентоксифиллин
  • Циннаризин, Девинкан, Сермион – повышают мозговое кровообращение; Циннаризин Сермион
  • Эналаприл, Каптоприл – нормализуют уровень артериального давления; Эналаприл Каптоприл
  • Милдронат, Пирацетам – способствуют улучшению обменных процессов. Милдронат Пирацетам

Если подобная терапия не принесла положительных изменений, пациента в обязательном порядке отправляют на хирургическое вмешательство.

Обычно оно прописывается при появлении синдрома позвоночной артерии. Это привычная для врачей операция, она полностью безопасна. Длительность реабилитации после такого вмешательства составляет 2-4 недели, во время которых пациенту нужно носить специальный воротник Шанца.

Народные рецепты

Полностью вылечить аномалию Киммерли невозможно – это врожденное хроническое заболевание. Однако при комплексном подходе вам удастся предотвратить развитие осложнений. Учитывайте, что народная медицина – не панацея, перед применением подобных рецептов лучше всего проконсультироваться с лечащим врачом. Чаще всего используют следующие рецепты:

  • 1 столовую ложку чистотела залейте стаканом крутого кипятка и оставьте для настаивания где-то на 20-30 минут. По прошествии этого времени профильтруйте лекарство, принимайте по 2 столовые ложки готового настоя 3 раза в день. Длительность подобного лечения должна оставлять где-то 3-4 недели.
  • Половину килограмма клюквы смешайте с таким же количеством меда и добавьте туда 140 граммов хрена. Измельчите все компоненты в блендере, после чего переместите их в стеклянную посуду и оставьте в холодильнике на несколько часов. Принимайте по столовой ложке после каждого приема пищи. Чистотел Клюква Мед
  • Возьмите хмель, тщательно его измельчите. Столовую ложку полученного порошка залейте стаканом крутого кипятка, после чего настаивайте средство до полного остывания и процедите. Принимайте лекарство по стакану 2 раза в день после еды.
  • 1 столовую ложку девясила залейте стаканом кипятка, настаивайте лекарство всю ночь и принимайте по 2-3 столовые ложки за полчаса до еды. Хмель Девясил
  • Столовую ложку душицы измельчите в блендере, после чего залейте 2 стаканами кипятка. Оставьте смесь на 30 минут и процедите. Принимайте по 100 мл после еды.
  • Возьмите свежую траву полыни, тщательно измельчите ее. Столовую ложку полученной смеси залейте 200 миллилитрами крутого кипятка. Полученное средство оставьте для настаивания на 5 часов. Принимайте по половине стакана лекарства во время каждого приема пищи. Душица Полынь

Аномалия Киммерли: причины, проявления, диагностика, лечение, последствия и прогноз

Аномалия Киммерли (Киммерле) считается пороком развития в области соединения черепа и первого шейного позвонка. При этой мальформации на позвонке имеется дополнительная дужка из костной ткани, которая нарушает подвижность и может провоцировать сдавление позвоночной артерии.

Ранее считалось, что подобный дефект развития позвонка есть примерно у 10% людей, однако широкое использование рентгенодиагностики и МРТ позволяет выявлять его значительно чаще: по некоторым данным порок имеют до 30% жителей планеты.

Врожденные костные аномалии встречаются намного реже заболеваний позвонков, развивающихся в процессе жизни. Всем известный остеохондроз, остеофиты, дегенерация связочного аппарата в большой степени способствуют вторичным изменениям каналов позвонков, в результате чего страдают сосуды и нервы. В этой связи патология позвоночного столба, как основа формирования приобретенной аномалии Киммерли, заслуживает должного внимания со стороны специалистов.

Аномалия Киммерли (вверху), в норме (внизу) – дополнительная дужка в зоне прохождения позвоночной артерии на позвонке c1 отсутствует

Проявления аномалии Киммерли чрезвычайно разнообразны. В их основе – нарушение движения крови по позвоночной артерии к головному мозгу. Особенно выражена симптоматика при наклонах, поворотах, запрокидывании головы, когда имеющаяся дополнительная дужка ограничивает пространство, в котором проходит сосуд. Симптомы могут появиться внезапно при спортивных тренировках, подъемах тяжести, на фоне полного благополучия.

Мальформацию первого шейного позвонка не считают самостоятельной болезнью, и далеко не всегда она проявляется какими-либо признаками. Клиника синдрома позвоночной артерии вызвана именно аномалией Киммерли только у четверти больных, у остальных же о патологии неизвестно или же она выявляется случайно, при обследовании на иные заболевания.

Причины и разновидности аномалии Киммерли

Причины аномального развития первого шейного позвонка точно не установлены. Это врожденный порок, который формируется еще во время эмбрионального развития. Возможно, неблагоприятное влияние оказывают внешние факторы, вредные привычки, инфекции у беременной женщины. Обычно порок обнаруживается случайно, нередко – при обследовании лиц, у которых подозревают дегенеративные процессы позвоночника.

По строению добавочной дужки, выделяют полную и неполную аномалию Киммерле. Дужка может проходить от суставного отростка до дуги первого позвонка или соединять оба его отростка.

При полной аномалии Киммерле добавочная дужка образует замкнутый канал, где помещена позвоночная артерия. Этот вариант патологии сопровождается более выраженной симптоматикой и быстрейшим прогрессированием. При неполном типе порока дуга незамкнута, в виде выроста из костной ткани.

Позвоночные артерии – важные сосуды, осуществляющие питание верхнего отдела спинного, ствола и задней части головного мозга. Они отходят от подключичных и направляются вверх, в канале, который образуют поперечные отростки позвонков. Через затылочное отверстие в черепе эти сосуды попадают к мозгу.

Первый шейный позвонок (атлант) устроен своеобразно и отличается от других: в нем нет тела, а есть две дуги, в борозде задней и находится сосуд с нервным корешком. Проходя в борозде первого позвонка, артерии могут быть сдавлены из вне аномальными дужками, которые затрудняют их подвижность при поворотах и наклонах головы.

Механизм развития синдрома позвоночной артерии при пороке С1 шейного отдела состоит в механической компрессии артерии, кровь по ней при этом движется с трудом. Другим значимым фактором является раздражение нервных окончаний сосудистой стенки и ветвей симпатического сплетения.

Клиника нарушения кровотока по позвоночной артерии часто возникает при наличии отягчающих факторов:

  • Атеросклеротические изменения;
  • Воспаление стенки артерии;
  • Дегенеративные процессы в позвоночнике (остеохондроз);
  • Травмы черепа и позвоночника;
  • Артериальная гипертензия.

В группе риска по клинически значимой аномалии Киммерле – люди с отягощенной наследственностью в отношении костных пороков, а также те, кто страдает остеохондрозом.

Чаще, чем врожденный дефект, нарушение кровотока по позвоночным артериям провоцируют приобретенные изменения, тогда говорят о приобретенной аномалии Киммерли. В ее основе лежат дегенеративные процессы в атлантозатылочной связке, которая подвергается обызвествлению или окостенению. Новообразованная плотная ткань прочно фиксируется с дужкой атланта, и таким образом образуется ограниченный канал, содержащий позвоночную артерию.

Признаки синдрома Киммерли вызваны недостатком крови, притекающей к мозгу, что особенно выражено при движениях головой, подъеме тяжестей в вытянутых руках, определенных физических упражнениях. Среди симптомов возможны:

  1. Ощущение слышимого шороха, шум, хруст в ушах;
  2. Потемнение, «мушки», «пелена» перед глазами, дискомфорт в глазных яблоках;
  3. Неловкость движений и неуверенность походки;
  4. Слабость мышц;
  5. Головокружение;
  6. Обморочные состояния.

Часто главной жалобой пациента с гемодинамически выраженной аномалией Киммерли становится сильная головная боль, жгучая, иногда – пульсирующая, которая ограничена задней частью головы. Боль затрудняет жизнедеятельность, мешает выполнению трудовых обязанностей, нарушает сон и эмоциональное состояние. Малейшее движение головой может вызвать усиление болезненных ощущений, но некоторые больные находят такое положение, при котором достигается наименьшая компрессия сосудов, и боль уменьшается.

При значительном затруднении кровообращения по сосудам, питающим мозг, появляются мозжечковые симптомы – дрожь в конечностях, расстройство координации, нистагм. Для тяжелого течения патологии характерны интенсивные головные боли, патология чувствительности и двигательные нарушения.

Критическое сужение просвета позвоночной артерии может привести к транзиторным ишемическим атакам, когда больной испытывает сильную боль в голове, кратковременные нарушения речи, движений, может потерять сознание. Самым тяжелым проявлением аномалии Киммерли считают инфаркт мозга по причине полного прекращения кровотока. Такое состояние более вероятно при имеющихся других изменениях сосудов – атеросклерозе, гипертензивной ангиопатии, васкулите.

Резкое ухудшение самочувствия, появление сильной тошноты и рвоты, зрительные расстройства, нарушения координации движений и мышечного тонуса должны быть поводом к немедленному обращению за помощью, поскольку могут говорить об инсульте.

Диагностика и лечение синдромов, связанных с аномалией Киммерли

Диагностика аномалии Киммерли включает целый комплекс исследований, но перед врачом обычно стоит задача не только обнаружить или исключить аномальный вариант развития позвонков, но и доказать, что именно этот порок провоцирует симптоматику. Часто диагноз симптомной аномалии Киммерли ставится путем исключения все других возможных причин патологии кровотока в голове.

Когда пациент с признаками нарушения кровообращения в вертебро-базилярном отделе приходит к врачу, тот первым делом направляет на рентгенологическое исследование позвоночника и головы. Метод доступен, прост и, вместе с тем, дает достаточный объем информации о состоянии позвонков.

Шум в ушах и другие слуховые расстройства требуют консультации ЛОР-врача, ведь симптомы могут быть связаны с патологией самого уха (воспалительные процессы). Больному проводят осмотр, исследуют слух, состояние вестибулярного аппарата.

Чтобы убедиться, что симптомы вызывает именно аномалия Киммерли, нужно исключить вероятность аневризм, тромбозов, опухолей головного мозга. Для этого проводят КТ, МРТ мозга с контрастным усилением.

Состояние кровеносного русла, уровень компрессии артериальных стволов и характер гемодинамики помогают установить УЗИ с допплерометрией, МР-ангиография, дуплексное сканирование.

Лечение проявлений аномалии Киммерли обычно консервативное, и только в тяжелых случаях рассматривается необходимость хирургической коррекции патологии кровотока.

Пациентов, у которых порок атланта выявлен случайно и не вызывает расстройств гемодинамики, лечить не нужно, достаточно периодического наблюдения. В то же время, эти лица должны быть осведомлены о некоторых правилах образа жизни, чтобы не допустить пережатия позвоночных артерий. Так, им следует избегать резких движений головой, чрезмерных физических перегрузок, спортивных занятий, которые могут сопровождаться травмами головы. Крайне не рекомендуется стоять на голове и кувыркаться, врач может посоветовать отказаться от спортивной гимнастики, фитнеса, различных видов борьбы.

При желании человека с бессимптомной аномалией Киммерли пройти курс массажа или мануальной терапии, специалист, проводящий процедуры, должен знать о такой особенности строения позвонков.

Медикаментозную терапию назначает врач невролог. Она включает:

  • Сосудистые препараты, помогающие улучшить кровоток, снять спазм с сосудов – сермион, винпоцетин, актовегин, стугерон;
  • Средства, улучшающие микроциркуляцию и реологические параметры крови – трентал, пентоксифиллин;
  • Лекарства, улучшающие обменные процессы в мозге, препятствующие гипоксии, антиоксиданты – витамины группы В, пирацетам, милдронат, растительные средства на основе экстракта гинкго билобы.

При сильной головной боли можно принимать обезболивающие препараты – кеторол, ибупрофен, найз. Очень эффективно иглоукалывание, помогающее снять боль и нормализовать работу вегетативной нервной системы.

Для снижения тонуса мышц шеи назначается массаж, в целях фиксации шейного отдела позвоночника в правильном положении, предупреждения избыточных поворотов полезно ношение шейного бандажа. Важно, чтобы режим использования воротника Шанца был указан врачом, так как злоупотребление им чревато атрофическими и дегенеративными процессами в мышцах и позвоночнике, что еще больше может усугубить проявления патологии.

В тяжелых случаях, когда порок позвоночника приводит к выраженным расстройствам кровотока в системе мозговых сосудов, а также при неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение. Операция состоит в удалении костной дуги и освобождении позвоночной артерии от сдавливания. В послеоперационном периоде назначается щадящий режим и ношение фиксирующего шейного воротника на срок до месяца.

Стоит отметить, что лечение аномалии атланта не всегда приносит желаемый результат. При консервативной терапии состояние пациента может улучшиться, кровоток станет более активным, но некоторые симптомы могут сохраниться. К примеру, шум или звон в ушах очень трудно поддаются коррекции, и многим больным приходится с ними мириться.

При эмоциональной нестабильности, раздражительности, депрессии на фоне постоянного присутствия каких-либо симптомов компрессии сосудов шеи могут применяться седативные препараты и транквилизаторы. Нередко невролог рекомендует консультацию психотерапевта.

Прогноз для жизни при аномалии Киммерли в большинстве случаев благоприятный, особенно, при отсутствии клинических проявлений и эффективности лечения минимальных расстройств кровотока.

Способов предотвратить врожденную патологию позвонков не существует, ведь никто не знает причин этого явления. Профилактика приобретенной аномалии Киммерли состоит в тех же мероприятиях, которые препятствуют остеохондрозу – активный образ жизни, укрепление мышц, борьба с гиподинамией и лишним весом.

Часто пациенты, у которых аномалия атланта была обнаружена случайно, интересуются, можно ли заниматься спортом. Физические упражнения и занятия спортом при аномалии Киммерли возможны и даже полезны, но в разумных пределах. Понятно, что про удары мяча головой во время футбольного матча или укладывание штанги на шею речь идти не может категорически, но не запрещены бассейн, бег, катание на роликах, гимнастика. При занятиях стоит соблюдать осторожность – не делать резких движений головой, избегать ударов, а перед тем, как начать посещать конкретные спортивные секции, лучше проконсультироваться с врачом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх