Городская больница

Справочник заболеваний и лекарств

Анемия фолиевая

Фолиеводефицитная анемия: причины, проявления, диагностика, как лечить

© Сазыкина Оксана Юрьевна, врач-терапевт, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Система крови в организме человека имеет определяющее значение для поддержания функций всех органов и клеток. Именно благодаря трем кровяным росткам (эритроциты, или красные кровяные тельца, лейкоциты, или белые кровяные тельца, и тромбоциты) осуществляется доставка кислорода ко всем клеткам, функционирование противовирусного и антибактериального иммунитета, а также своевременное образование тромбов при ранениях для предотвращения жизнеугрожающей кровопотери.

Нормальный тип кроветворения у человека представлен образованием в селезенке и в костном мозге зрелых эритроцитов определенной формы. При недостатке фолиевой кислоты (витамина В9) или витамина В12 формируется мегалобластный тип кроветворения, при котором эритроциты имеют патологически большие размеры и неправильную форму. При этом страдает образование и других клеток крови (лейкоцитов и тромбоцитов). Вот почему мегалобластная анемия опасна – нарушается не только транспорт кислорода по организму вследствие недостаточного содержания гемоглобина, но еще иммунная и тромбообразующая функции вследствие панцитопении (снижения всех кровяных клеток). И вот почему так важно своевременно диагностировать тип анемии и начать правильное лечение.

кровь при фолиеводефицитной и других мегалобластных анемиях

Что такое фолиевая кислота?

Фолиевая кислота является водорастворимым витамином, который по-другому называется витамин Вс или В9. Витамин поступает в организм с пищей, но часть его синтезируется в организме. Витамин содержится в таких продуктах, как бобовые, зелень, мясо и печень.

Суточная потребность составляет порядка 50 мкг, а во время беременности эта цифра возрастает, так как неизбежны потери фолиевой кислоты на формирование нервной системы и на кроветворение у плода.

Изомер этого витамина, называемой тетрадигидрофолиевой кислотой, принимает важное участие в синтезе веществ, которые способствуют правильному построению молекул ДНК. Именно поэтому сбалансированное поступление витамина в организм способствует нормальному состоянию кожи, волос, правильному функционированию сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

Причины фолиеводефицитной анемии

Итак, из вышеизложенного стало понятно, что дефицит фолиевой кислоты является серьезной проблемой, способной привести к нарушению функционирования большинства органов. Теперь необходимо разобраться с причинами анемии, ведь человек может нормально и сбалансировано питаться, а дефицит витамина, приведший к анемии, в организме все равно есть.

Кроме нарушения поступления витамина с пищей, что наблюдается при голодании, соблюдении строгих диет, при полном вегетарианстве, возможно также нарушения всасывания витамина в желудочно-кишечном тракте и повышенное выведение витамина из организма.

Всасывание витамина осуществляется в начальных отделах тонкой кишки, где с помощью определенного фермента (конъюгазы) происходит преобразование полиглутаматных форм фолатов в моноглутаматную. Последняя форма обладает наибольшей биодоступностью и активностью. Синтез фолатов также происходит в толстой кишке под воздействием ферментов нормальной кишечной микрофлоры.

Повышенное выведение фолатов может наблюдаться при нарушениях водно-электролитного баланса в организме. Так бывает при тяжелых стадиях сердечной недостаточности, при нарушении функции почек и при проведении заместительной почечной терапии (гемодиализа).

Как проявляется фолиеводефицитная анемия?

В первые несколько недель и месяцев пациент может даже не догадываться о том, что у него развивается анемия. Симптомы появляются только через полгода после того, как развился дефицит витамина, потому что на протяжении этого срока используются запасы из депо фолиевой кислоты в организме (из печени).

Основные клинические проявления дефицита фолатов следующие:

  • Бледность, небольшая желтушность кожи,
  • Оезко выраженная слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, предобморочные состояния и обмороки,
  • Мелькание мушек перед глазами, шум в ушах,
  • Снижение аппетита, вплоть до полной анорексии, похудание,
  • Нарушения стула (чередования поносов с запорами), несильные боли в животе.

Для беременных женщин данный тип анемии наиболее опасен, так как дефицит фолатов может приводить к значительным нарушениям развития нервной трубки плода. Кроме тяжелых, несовместимых с жизнью уродств у ребенка могут развиться также пороки сердца, «волчья пасть», «заячья губа», пороки органов желудочно-кишечного тракта и другие пороки развития.

Как заподозрить фолиеводефицитную анемию?

В связи с тем, что в общем анализе крови именно при этой анемии уровень гемоглобина остается нормальным, диагностика ее основывается на определении размеров и формы эритроцитов, определяемых с помощью исследования под микроскопом клеток крови.

Основными показателями фолиеводефицитной анемии (код по МКБ-10 – D52) является гиперхромия и макроцитоз. Первое понятие характеризует появление в общем анализе крови интенсивно окрашенных эритроцитов вследствие повышенного содержания гемоглобина в них. Макроцитоз – это появление в крови эритроцитов, значительно превышающих средний размер эритроцита в норме (более 8 микрон в диаметре). При расшифровке общего анализа крови при этом изменяются эритроцитарные индексы – MCV (показатель среднего объема эритроцита, более 95 фемтолитров, фтл), MCH (показатель среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, более (показатель среднего содержания гемоглобина в одном эритроците, более1 пикограмма, пг), RDW (повышение ширины распределения гемоглобина по объему).

Изменения указанных показателей в сторону повышения свидетельствуют о гиперхромной макроцитарной анемии, что наиболее характерно для фолиеводефицитной и В12-дефицитной типов анемий.

Однако, при проведении анализа крови, особенно на аппарате, могут возникать диагностические погрешности. Поэтому мазок капиллярной крови должен быть обязательно пересмотрен врачом-лаборантом под микроскопом.

Как правильно подготовиться к анализу крови?

В последнее время практически все лечебно-профилактические учреждения общий анализ крови проводят аппаратным методом с забором венозной крови в герметичную пробирку. Но в некоторых случаях, когда в результате аппаратного исследования выявлены отклонения от нормы, производится обычное исследование капиллярной крови (из пальца) под микроскопом.

В любом случае, правильная подготовка к анализу избавит от возможных диагностических погрешностей. Тем более, что в этом нет ничего сложного, достаточно просто исследовать кровь в утренние часы, желательно натощак.

Дифференциальная диагностика фолиеводефицитной анемии от других видов анемий

Не все анемии характеризуются изменением перечисленных эритроцитарных индексов в сторону повышения. Кроме макро-, выделяют еще и нормо- и микроцитарные анемии, которые характеризуются нормальными или сниженными эритроцитарными индексами. К нормоцитарным относятся анемии вследствие кровопотери, а к микроцитарным – железодефицитная и гемолитическая анемии.

Тактика врача при обнаружении отклонений от нормы в общем анализе крови сводится к следующему. Выяснить, какой из трех вариантов присутствует у пациента (нормохромный/нормоцитарный, гипохромный/микроцитарный, гиперхромный/макроцитарный). Исходя из этого, определиться с планом дальнейшего дообследования пациента (анализ на сывороточное железо, на ферритин при диагностике железодефицитных состояний или сидеробластной анемии, пункция костного мозга при подозрении на апластическую анемию и т. д.).

Относительно фолиеводефицитной анемии тактика такова:

  1. Обнаружение макроцитарной анемии,
  2. Подозрение на фолиево-дефицитную или В12-дефицитную анемию,
  3. Дообследование – анализ крови на содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и в эритроцитах (норма 6-20 нг/мл и 100-450 нг/л, соответственно).

Как лечить фолиеводефицитную анемию?

Лечение дефицита фолатов должно начинаться не только с коррекции питания, но и с приема фолиевой кислоты в таблетированном виде. Суточная дозировка составляет 1-5 мг.

Пациентам с фолиеводефицитной анемией необходимо употреблять в пищу большее количество продуктов, богатых фолатами. Это зелень, спаржа, мясо и печень, бобовые, сыр, брокколи, шпинат.

фолиевая кислота в продуктах

Во время лечения врач должен осуществлять динамическое наблюдение за пациентом, с периодичностью раз в 10-14 дней назначая ему общий анализ крови. После того, как эритроцитарные индексы в общем анализе крови пришли в норму (обычно через 1-3 месяца от начала лечения, по мере насыщения организма фолатами), прием витамина Вс может быть постепенно прекращен. В ряде случаев (резекция тонкой кишки, сердечная недостаточность, гемодиализ) прием таблетированной формы витамина должен осуществляться пожизненно курсовым лечением.

Профилактика фолиеводефицитной анемии во время беременности

Беременные женщины входят в группу риска по дефициту витамина Вс. Это объясняется его повышенными расходами на синтез новых клеток в организме будущего ребенка. В случае недостаточного поступления витамина с пищей у плода развиваются фолат-чувствительные аномалии. Зачастую это такие серьезные, не совместимые с жизнью пороки развития нервной трубки, как водянка головного мозга (гидроцефалия), полное отсутствие головного мозга (анэнцефалия), выпячивание участков спинного мозга под кожу (менингоцеле, или «мозговая грыжа»). Кроме них, часто встречаются грубейшие пороки развития других органов и систем.

На самом деле, профилактика дефицита этого витамина должна начинаться еще за несколько месяцев до предполагаемого зачатия. Но в том случае, если беременность наступила внезапно, женщине необходимо как можно быстрее встать на учет в женскую консультацию с целью дотации витаминно-минеральных комплексов, в том числе и фолатов. Если же на учет беременная так и не встала, ей следует самостоятельно начать прием фолиевой кислоты в дозировке 0.4 мг/сут.

Кроме приема витаминно-минеральных комплексов, профилактика фолат-чувствительных аномалий плода должна осуществляться посредством правильного и сбалансированного питания беременной женщины.

7. Этиология и патогенез в12-фолиеводефицитной анемии.

В12- дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий.

Мегалобластные анемии — группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота, в форме 5,10 – метилентетрагидрофолата, участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.

Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения — печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики — около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором — гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками — R-факторами, присуствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В пдовздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови — транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность — 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:

— низкое содержание в рационе (вегетарианство),

— низкая абсорбция

— дефицит внутреннего фактора

— пернициозная анемия

— гастрэктомия

— поверждение эпителия желудка химическими вещества

— инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома)

— болезнь Крона

— целиакия

— резекция подвздошной кишки

— атрофические процессы в желудке и кишке

— повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте

— состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза

— дивертикулы тощей кишки

— кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами

— глистная инвазия (лентец широкий (Diphyllobotrium latum))

— патология абсорбирующего участка

— туберкулез подвздошной кишки

— лимфома тонкой кишки

— спру

— регионарный энтерит

— врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко)

— злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт).

— нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина

Причинами дефицита фолатов могут быть:

Недостаточное поступление (скудный рацион, алкоголизм, нервно-психическая анорексия, парентеральное питание), несбалансированное питание у пожилых.

Нарушение всасывания (мальабсорбция, изменения слизистой оболочки кишечника, целиакия и спру),

— болезнь Крона, регионарный илеит, лимфома кишечника, уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки, прием антиконвульсантов).

Увеличение потребности (беременность, гемолитическая анемия, эксфолиативный дерматит и псориаз).

Нарушение утилизации (алкоголизм, антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат, врожденные нарушения метаболизма фолатов).

Классическим примером мегалобластной анемии является пернициозная (В12-дефицитная анемия) анемия. Чаще этой анемией болеют лица старше 40-50 лет.

Клиническая картина: анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита — с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижена. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностью анемии. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Таким образом для В12-дефицитной анемии характерна триада:

— поражение крови

— поражение ЖКТ

— поражение нервной системы

Диагностика:

Клинический анализ крови (снижение количества эритроцитов, снижение гемоглобина, повышение цветного показателя (выше 1.05), макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий), базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолли и колец Кебота, появление ортохромных мегалобластов, снижение ретикулоцитов, лейкопения, тромбоцитопения, снижение моноцитов, анэозинфилия).

В окрашенных мазках — типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты — пойкило- и анизоцитоз.

Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции.

Обязательна пункция костного мозга, так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза против нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты — главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с «ядерно-цитоплазматической диссоциацией» (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

8-9. Этиология и патогенез гемолитических анемий.

Гемолитические анемии – группа анемий, развивающихся вследствие повышенного разрушения эритроцитов. При этом костный мозг оказывается неспособным адекватно усилить эритропоэз, возникает уменьшение объема эритрона, снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. В зависимости от вызывающих механизмов подразделяются на анемии, которые вызваны образованием антител к эритроцитам (аутоиммунные) и анемии, возникающие при разрушении неполноценных эритроцитов.

По происхождению ГА разделяют на первичные (наследственные, врожденные) и вторичные (приобретенные). Первичные разделяют на:

— мембранопатии (белковозависимые и липидозависимые),

— ферментопатии,

— гемоглобинопатии.

Вторичные ГА имеют следующие причины возникновения:

А) механические повреждения эритроцитов искусственными клапанами сердца, маршевая гемоглобинурия, тромбообразование, ожоги, введение гипоосмолярных жидкостей;

Б) химические гемолитические яды – соединения свинца, меди, мышьяка, фосфора и др.

В) биологические факторы – грибной, пчелиный, змеиный яды, эндо- и экзотоксины бактерий, малярийный плазмодий, аутоантитела, переливание несовместимой крови, дефицит мембраностабилизаторов (антиоксиданты).

При гемолитических анемиях отмечается преждевременное разрушение эритроцитов, накопление продуктов метаболизма гемоглобина, заметное возрастание эритропоэза в костном мозге. Синдром усиленного гемолиза и синдром усиления эритропоэза очень важны для распознавания ГА.

В обшир­ную группу гемолитических анемий входят раз­нообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком — укорочением продол­жительности жизни эритроцитов. Механизм раз­вития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов перифе­рической крови или (значительно реже) с гибе­лью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге. В результате повышенного гемолиза эритро­цитов в крови накапливается большое количе­ство непрямого билирубина, что приводит к раз­витию желтухи. Гемолиз эритроцитов при ге­молитических анемиях может происходить внутриклеточно, как и обычный физиологический, или непосредственно в сосудах. Главным при­знаком повышенного внутриклеточного гемоли­за является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски по­чти до черного цвета. Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе ре­генераторных анемий с нормобластическим ти­пом эритропоэза.

Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют, преимущественно, клетки системы мононуклеарных фагоцитов (экстраваскулярный, внесосудистый гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов происходит в сосудистом секторе (эндоваскулярный, внутрисосудистый гемолиз). Усиленный внутрисосудистый гемолиз имеет место при большинстве приобретенный ГА, тогда как наследственные формы имеют, чаще всего, усиленный внесосудистый гемолиз.

Внутрисосудистый гемолиз имеет место при:

— когда нормальные эритроциты повреждаются механически или механо-химически, например, при тромбозе, наличии протезов клапанов сердца и сосудов, тромбо-геморрагическом синдроме. Подобные нарушения реологии крови приводят к травматизации эритроцитов гемодинамическими силами и вызвать так называемую механическую ГА.

— другим важным механизмом внутрисосудистого гемолиза является комплемент-зависимый лизис, когда на поверхности эритроцитов образуется цитолитический комплекс, который приводит к разрушению мембраны эритроцита.

Как следствие разрушения эритроцитов в сосудах развивается ряд характерных симптомов:

Гемоглобинемия выше 0.04г\л, когда гемоглобин выходит в плазму, он связывается с белком гаптоглобином, образуя комплекс. Который предотвращает попадение гемоглобина в мочу. Сами же комплексы быстро метаболизируют в системе мононуклеарных фагоцитов, что позволяет реутилизировать железо. Однако запасы гаптоглобина ограничены, следовательно снижение уровня гаптоглобина – признак гемолиза. При истощении запасов гаптоглобина происходит окисление гемоглобина до метгемоглобина, который не способен переносить кислород.

Гемоглобинурия служит отличительным признаком эндоваскулярного гемолиза. И сам гемоглобин, и метгемоглобин хорошо проникают через почечный фильтр, окрашивая мочу в красно-коричневый цвет.

Острый внутрисосудистый гемолиз ведет к усилению метаболизма гемма и к развитию гипербилирубинемии ( выше 17 мкмоль\л). А при уровне его более 85.5 мкмоль\л развитию желтухи. При ГА билирубин сыворотки, в основном, относится к непрямому (не связан с глюкуронидами). Избыток билирубина, который попадает в кишки, ведет к образованию большего количества стеркобилина, поэтому цвет фекалий становится темнее. Водорастворимые производные билирубина, особенно уробилиноген, всасываются и формируют уробилин, при этом он с током крови ( уробилиемия) попадает в почки и может возникать уробилинурия.

Внесосудистый гемолиз имеет место, когда эритроциты изначально несут аномалию или повреждены, при этом они становятся менее способными к деформации. Экстраваскулярный гемолиз имеет также определенные клинико-лабораторные признаки. Если усиленный гемолиз происходит вне сосудов, очевидно, что гемоглобинемия, гемоглобинурия и связанные с ними изменения не проявятся, однако, распад эритроцитов в фагоцитах точно также приведет к анемии и симптомам нарушения билирубинового обмена, вплоть до желтухи. Морфологические изменения в органах и тканях сходны у обоих типов, однако, эритрофагоцитоз приводит к гипертрофии системы мононуклераных фагоцитов, что может вызвать спленомегалию. Накопление гемоглобина в фагоцитах приводит при хроническом течении к гемосидерозу органов.

Наряду с усилением гемолиза для ГА характерен синдром усиления эритропоэза. Анемия, продукты гемолиза и снижение напряжения кислорода в тканях стимулирует продукцию эритропоэтинов. При этом возможен выраженный ретикулоцитоз в периферической крови.

ГА, как правило, являются регенераторными. Или даже гиперрегенераторными, а по ЦП, чаще всего гипохромными. Средний размер эритроцитов при ГА может варьировать, в зависимости от этиологии – например, описаны микроцитарные и нормоцитарные формы. Возможны и макроцитарные варианты.

Типичная картина крови при ГА включает следующие характеристики: анемия гипохромная, нормобластическая, регенераторная или гиперрегенераторная; с полихроматофилией, ретикулоцитозом, нормобластозом. Иногда отмесаются различные изменения осмотической стойкости эритроцитов, часто — нарушения формы красных клеток. Дополнительным синдромом своиственным острым ГА, является интоксикация продуктами гемолиза.

9. наследственные гемолитические анемии относятся к группе эндоэритроцитарных (причина усиленного гемолиза – наследственные дефекты внутри самого эритроцита). Их делят на:

  1. дефекты мембраны эритроцита (эритроцитопатии или мембранопатии);

  2. ферментопатии (энзимопатии) – дефицит ферментов пентозного цикла (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы), дефицит ферментов гликолиза (гексокиназы).

  3. гемоглобинопатии – дефицит синтеза глобина (талассемии), структурные аномалии синтеза глобина (серповидноклеточная анемия).

  4. вследствие соматической клональной мутации – пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Из наследственных ГА наибольшее распространения имеет группа белковозависимых мембранопатий, представленных микросфероцитозом, овалоцитозом и стоматоцитозом. Изменение формы эритроцита резко влияет на его деформируемость при прохождении через капилляры, и вследствие этого снижает продолжительность жизни эритроцита. Для всех белковозависимых мембранопатий характерно снижение осмотической резистентности эритроцитов. Основным патогене­тическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны (эритроцитов), что приводит к изменению формы и эластичнос­ти клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межси­нусных пространств селезенки в синусы. В про­цессе циркуляции эритроциты постепенно теря­ют оболочку и в конечном счете разрушаются макрофагами селезенки. Из группы мембрано­патии наиболее часто встречаемым заболевани­ем является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского — Шоффара), в основе ко­торого лежит наследственный дефект белков мембраны, способствующий повышенной прони­цаемости ее для ионов натрия. Проникновение в клетку избытка натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму. Удаляя избы­ток воды, сферические эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы, наряду с механическим по­вреждением сфероцитов в синусоидах селезен­ки, приводят к изнашиванию эритроцитов и со­кращению срока их жизни до 14-12 дней. Ано­малия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т. е. болезнь проявляется и у гетерозигот.

Липидозависимые мембранопатии развиваются в результате снижения в мембранах эритроцитов жирных кислот, особенно ненасыщенных, изменения структуры фосфолипидов, значительного накопления на поверхности мембран клеток холестерина, нарушение обновления фосфолипидов мембран. При липидозависимых мембранопатиях эритроциты приобретают форму акантоцитов.

Ферментопатии представлены наследственными дефектами ферментов гликолиза и пентозофосфатного цикла. В этом случае эритроциты обычно увеличены в размерах. При наследственных дефектах ферментов гликолиза из-за недостатка АТФ нарушается движение ионов и вода поступает внутрь эритроцитов. Наиболее частая наследственная аномалия ферментов эритроцитов – это снижение активности ферментов пентозофосфатнго цикла, что проявляется нарушением образования НАДФ и восстановленного глутатиона, необходимого компонента антиоксидантной системы эритроцитов. Образование перекисей и свободных радикалов при этой патологии вызывает разрушение липопротеидов мембран эритроцитов и их гемолиз. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) — носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При недостат­ке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глю-козо-6-фосфата в пентозо-фосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восста­новленной формы глютатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окис­лителей. Описано около 90 различных мутант-ных форм Г-6-ФДГ, из которых основными яв­ляются африканская форма дефицита — А и сре­диземноморская — В. Последняя характеризуется не только снижением активности Г-6-ФДГ, как это имеет место при африканской форме, но и уменьшением количества ее в эритроцитах. Де­фицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболев­ших преобладают мужчины.

Клинические проявления носительства Г-6-ФДГ, развивающиеся по типу острого гемолити­ческого криза, наблюдаются при приеме некото­рых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручко­вых растений (фавизм), а также на фоне заболе­вания вирусным гепатитом или гриппом.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы). Данные заболевания связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглоби­на. «Качественные» гемоглобинопатии сопро­вождаются нарушением первичной структуры гемоглобина, «количественные» гемогло­бинопатии характеризуются снижением скоро­сти синтеза полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ, наследствен­ные гемоглобинопатии относятся к числу наи­более распространенных в человеческой популя­ции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатии наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и талассемия.

Гемоглобиноз S. Заболевание воз­никает в связи с наследованием патологического гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении R-цепи гло­бина замещена на гидрофобный валин. Такая замена изменяет суммарный заряд молекулы ге­моглобина, уменьшает его растворимость. При падении парциального давления кислорода про­исходит агрегация (кристаллизация) гемоглоби­на, что и лежит в основе одного из важнейших признаков гемоглобиноза S — серповидности эрит­роцитов. Серповидные эритроциты (или дрепаноциты) повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз. Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более увеличивая образование серповидно-клеточных эритроцитов. В результате уменьшается прочность мембран дрепаноцитов, увеличивается их гемолиз. Тяжелая анемия про­является лишь у гомозиготных по HbS носите­лей.

Талассемия (средиземноморская ане­мия). Она связана с нарушением скорости син­теза альфа-, бета- или гамма-цепей нормального гемоглоби­на A1, и в зависимости от этого различают альфа-, бета- и гамма-талассемию. Чаще всего встречается нару­шение скорости синтеза Р-цепей. В этом случае содержание Hb A1 (с цепями α β) уменьшается, а уровень Hb F(α γ) и Hb A2(α α), напротив, воз­растает. Недостаточный синтез Р-цепей приво­дит к избыточному образованию a-цепей. Лиш­ние а-цепи способствуют появлению нестабиль­ного гемоглобина, который преципитирует и вы­падает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, обра­зующиеся в избытке a-цепи вступают в соедине­ния с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость. Все это ведет к усиленному ге­молизу. Развернутая картина тяжелой гемоли­тической анемии возникает при гомозиготном на­следовании нарушения синтеза бета-цепей (болезнь Кули).

Гемоглобинопатии хорошо диагностируются по морфологической картине эритроцитов: при талассемии эритроциты имеют мишеневидную форму, при серповидноклеточной – форму серпа.

При всех ГА имеет место снижение гемоглобина, эритроцитов, отмечается ретикулоцитоз (10-20 ‰, при кризе до 50-60‰), увеличение содержания непрямого билирубина. ЦП может быть в пределах нормы или чуть выше, за исключением талассемии, при которой наблюдается гипохромия.

Наследственная апластическая анемия Фанкони – это наследственный дефект гемопоэтических клеток (аутосомно-рецессивное наследование). В патогенезе предполагается нарушение процессов репарации ДНК стволовых клеток, для которых характерна повышенная мутабельность.

Фолиеводефицитная анемия

Существует также еще одна разновидность анемии у человека, которая связана с недостатком в организме фолиевой кислоты. Иногда одновременно наблюдается дефицит цианокобаламина и фолиевой кислоты. Но это в целом встречается реже.

B12-фолиеводефицитная анемия: симптомы

Вообще, B12-фолиеводефицитная анемия относится к анемиям группы макроцитарных. То же самое касается и данных патологий по отдельности. Касательно симптомов болезни при дефиците цианокобаламина речь уже шла в предыдущей статье, поэтому сейчас подробнее остановимся на симптомах дефицита витамина B9 в человеческом организме. Важно отметить, что болезнь в основном поражает молодых людей и женин в период вынашивания малыша. Итак, симптомы болезни будут следующими:

  1. Кожные покровы становятся бледными;
  2. Наблюдается тахикардия, то есть учащенное биение сердца;
  3. Ощущается слабость и головокружение;
  4. Могут наблюдаться расстройства работы пищеварительной системы, однако этот признак не является дифференцирующим. Иногда могут быть проблемы со стулом, человек может начать страдать анорексией и атрофическим гастритом.

Если пациент болен шизофренией, эпилепсией и другими неврологическими болезнями, данный тип анемии сильно ухудшает течение основного заболевания.

Если фолиевой кислоты недостаточно в период вынашивания малыша, это может негативно отразиться на его развитии. Есть риск появления дефекта нервной трубки. Сама беременная может начать страдать от кровотечений, может случиться выкидыш или спровоцироваться преждевременное рождение малыша.

Дефицитная анемия, симптомы которой чаще всего напоминают собой анемический синдром – это состояние, которое необходимо срочно диагностировать. Это повлияет на успешность лечения в положительном смысле.

Фолиевая дефицитная анемия: диагностика

B12-фолиеводефицитная анемия диагностируется также, как и анемия, возникающая в результате дефицита цианокобаламина и фолиевой кислоты. Для того, чтобы обнаружить такую анемию, нужно провести общий анализ крови, в котором будет выявлена тромбоцитопения, лейкопения, макроцитоз, гиперхромия, уменьшенное по сравнению с нормой число ретикулоцитов.

Кроме того, если в кровяной сыворотке будет пониженное количество фолиевой кислоты, можно ставить данный диагноз. При изучении миелограммы будет выявлен мегалобластный тип кроветворения.

Лечение фолиеводефицитной анемии

Железо и фолиевая анемия: лечение – взаимосвязаны ли данные понятия? Железо также очень часто ответственно за анемию у человека, но в данном случае речь идет главным образом о недостатке фолиевой кислоты в организме. При терапии анемии желательно принимать такой витаминный комплекс, который будет содержать и фолиевую кислоту, и железо, и другие важнейшие минералы и витамины.

Терапия фолиеводефицитной анемии предполагает в первую очередь приведение в норму ежедневного пищевого рациона. Также важно проводить заместительную терапию и не допускать влияния на организм провоцирующих факторов. Как правило назначается прием фолиевой кислоты на протяжении от месяца до шести недель. При этом доктора тщательно контролируют лабораторные показатели крови на протяжении проведения всего лечения. При осуществлении терапии антагонистами витамина B9 одновременно с этим назначается его парентеральное введение.

Если у пациента диагностировано проблематичное всасывание данного витамина, им необходимы консультации гематолога в течение всей жизни. Кроме того, нужно получать заместительную терапию на постоянной основе.

Лечение анемии фолиевой кислотой

Фолиевая кислота и лечение анемии – что можно сказать о взаимосвязи двух данных понятий? Фолиевая кислота при анемии: дозировка данного лечения как правило назначается из расчета 1 — 5 мг в сутки. Однако в каждом случае все индивидуально и такая дозировка может сильно варьироваться. Причем в виде таблеток, или как это принято называть, перорально, лечение назначается в несложно протекающих формах данного заболевания. Если имеются тяжелые заболевания органов пищеварения, при которых невозможно нормальное всасывание питательных веществ, необходимо внутривенно либо внутримышечно вводить нужные витамины. Дозы при этом останутся такими же. Курс лечения как правило составляет от четырех до шести недель, все зависит от того, насколько эффективным оказывается применяемое лечение.

На протяжении всего лечения предполагается, что уровень гемоглобина в крови повысится и проявляющаяся до лечения симптоматика начнет спадать. Такие первые признаки успешности лечения могут быть замечены уже на пятые – седьмые сутки после начала применения терапии.

Если имеется тяжелый случай протекания фолиеводефицитной анемии, необходимо увеличить дозировку. То же самое касается и случае с беременными женщинами. Например, женщинам, вынашивающим ребенка, перорально вводится 15 мг в сутки фолиевой кислоты. Такое лечение применяется в течение первых суток лечения. Также назначается терапия цианокобаламином.

Если случай особо тяжелой, лечение может идти вплоть до двух – трех месяцев. Об успехе выздоровления можно судить по нормализации количества эритроцитов и уровня гемоглобина в сданном образце анализа крови. Кроме того, анализ нужно будет повторить еще несколько раз после этого. После пройденного курса терапии анализы нужно сдавать раз в полгода на протяжении трех лет.

Фолиеводефицитная анемия не является столь серьезным заболеванием для организма человека по сравнению с некоторыми другими видами анемий. Кроме того, радикальные методы лечения и хирургическое вмешательство в терапии болезни не применяются. Часто удается восстановить состояние человека путем приема или введения необходимых витаминов в кровь. Иногда ситуацию можно спасти путем нормализации питания. Важно лишь употреблять в пищу больше продуктов, которые богаты железом, цианокобаламином и фолиевой кислотой, чтобы избежать такого типа анемии.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх